慢性心衰患者甲状腺功能和左心质量指数的相关性

徐海琨 杨 萍 麻 薇

(吉林大学第三临床医学院心内科，吉林 长春 130033)

近年来研究发现〔1,2〕慢性心衰患者常伴“低三碘甲状腺原氨酸综合征”(LT3S)，也称为正常甲状腺病态综合征(ESS)，主要表现为促甲状腺激素(TSH)正常，游离型三碘甲状腺原氨酸(FT3)和(或)三碘甲状腺原氨酸(T3)下降，有时伴游离甲状腺素(FT4 )、甲状腺素(T4)改变。然而，FT3降低究竟是机体在危重疾病时启动的适应性保护机制〔3～5〕，还是严重疾病导致的机体损伤〔6〕，这个问题一直处于争议中。本文旨在探讨慢性心衰患者FT3与NYHA心功能分级以及左心室质量指数(LVMI)之间的关系, 通过将FT3与NT-proBNP相比较评价FT3在慢性心力衰竭病情判断及预后中的预测价值。

1 资料与方法

1.1对象 选取2013年1～6月就诊于我院心内科的慢性心力衰竭患者120例，均符合慢性心力衰竭诊断标准，其中 NYHA Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级各40例，平均年龄(66.63±12.59)岁，对照组为同期就诊于我院心内科的非心衰患者100例，平均年龄(52.27±6.29)岁。所有研究对象均除外甲状腺疾病、急性心肌梗死、严重肝肾功能不全等病史，均未服用可能影响甲状腺功能的药物。

1.2方法 入院次日清晨空腹采静脉血，用放射免疫法测定血清FT3、FT4、TSH；采用电化学发光双抗体夹心法测定NT-proBNP；入院3 d内行心脏彩色多普勒超声检查测定左室舒张末容积(LVIDd)、左室后壁厚度(LVPWT)、室间隔厚度(IVST)，计算LVMI(g/m2)。LVM(g)=1.04×〔(IVST+ LVPWT+LVIDd)3- LVIDd3〕-13.6；LVMI(g/m2)=LVM/BSA；BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9。心脏彩超各测量指标单位为厘米〔7〕。

2 结 果

2.1对照组与心衰组各指标比较 心衰组与对照组FT4、TSH水平无统计学差异(P>0.05)；心衰组FT3低于对照组(P<0.001)，NT-proBNP和LVMI高于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 对照组与心衰组各组指标比较±s)

2.2不同心功能分级各组FT3、LVMI水平比较 随NYHA心功能分级增加，心衰患者FT3水平明显降低，心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者的FT3水平显著低于Ⅱ级患者〔(3.81±0.52)、(2.66±0.85)pmol/L，P<0.05)〕；Ⅲ、Ⅳ级心衰患者的LVMI水平明显高于Ⅱ级患者〔(138.9±46.86)、(168.08±59.25) vs (78.74±45.66)g/m2,P<0.05〕。

2.3事件组和非事件组各指标比较 对120例病例组患者完成6个月的病历查询及电话随访，在随访期间共有51例患者发生心血管不良事件，其中19例患者因心源性因素死亡，32例患者因心衰病情加重再次或多次入院治疗。由于随访方式的限制，无法将死亡及再住院原因具体细化，因此，本文将19例死亡患者和32例再住院患者全部归为事件组，剩余69例患者归为非事件组。

事件组和非事件组FT4、TSH水平无统计学差异(P>0.05)；但事件组FT3低于非事件组(P<0.001)；log(NT-proBNP)和LVMI均高于非事件组(P<0.001)。见表3。

表3 事件组与非事件组各指标比较±s)

2.4ROC曲线分析FT3对心衰事件组的预测价值 FT3在ROC曲线下面积0.06(95%CI：0.02～0.10，P<0.001)，log(NT-proBNP)在ROC曲线下面积0.87(95%CI：0.80～0.93，P<0.001)，Z检验两者曲线下面积无统计学差异(Z=21.738，P>0.01)。当约登指数最大时，FT3的截断值是3.27 pmol/L，预测的敏感性为91.00%，特异性为84.30%。

2.5依据FT3截断值3.27 pmol/L分组进行生存分析 当以FT3 3.27 pmol/L为界分析事件组生存时间显著低于非事件组(Log Rank Chi-Square=73.23,P<0.001)。

2.6FT3和LVMI的关系及FT3和log(NT-proBNP)的关系 FT3和log(NT-proBNP)呈负相关，线性方程是Y=-7 105.70X+35 402，R2=0.359 1；FT3和LVMI呈负相关，线性方程是Y=-27.607X+244.71，R2=0.211 9。

3 讨 论

慢性心力衰竭是多种心脏疾病发展的终末阶段，不但伴有血流动力学的改变，而且伴有广泛的神经内分泌异常，约30%的慢性心衰患者伴有LT3S〔1，2〕。有研究表明FT3下降是心衰患者死亡预测因子之一〔5，8〕，即使校正log(NT-proBNP)等其他因素，FT3仍是死亡预测因素〔9〕。另外一些研究认为FT3下降是机体在应激状态下调整能量代谢而启动的自身适应性保护机制〔3～5，10〕，关于FT3的下降一直处于争议中。

本研究结果显示心衰组FT3明显低于对照组，且随心衰病情加重，FT3呈下降趋势，与近年来国内外文献报道一致〔11，12〕；本研究还发现，FT3下降是心衰病情严重程度的反映，是严重疾病对机体损伤的结果。慢性心衰患者导致FT3降低的机制不明确，可能和如下原因相关：①慢性心衰患者由于应激导致体内儿茶酚胺、糖皮质激素等皮质醇激素分泌增多直接抑制5′-脱碘酶活性，FT3生成减少〔13〕；②心衰患者体循环淤血，外周组织缺氧，引起T4脱碘途径改变，由5c位转为5位脱碘，无活性的rT3增多，有活性FT3减少〔14〕；③心衰患者肝肾淤血，导致肝肾线粒体内的5-脱碘酶活性下降，FT3生成障碍；④心衰患者胃肠道淤血，食欲欠佳、进食少，蛋白质合成减少，引起甲状腺激素代谢障碍〔15〕；另外，低盐饮食限制碘的摄入，大量利尿剂的应用使尿碘排出增多，碘的缺乏进一步加重甲状腺激素代谢障碍；⑤细胞因子的影响:研究发现IL-6 、TNF-α等细胞因子直接参与了FT3下降的病理生理过程。细胞因子不仅可以阻断TSH对甲状腺的刺激，而且还能抑制Ⅱ脱碘酶活性，使FT3生成减少〔16〕；⑥受体改变：心衰患者甲状腺激素受体密度增加及β受体上调，为了维持机体稳态平衡二种受体都需要结合大量FT3，从而导致FT3下降〔17〕；⑦心衰时D3活性增强，D3降解FT3增多,FT3减少〔18，19〕。

心力衰竭的核心机制是神经内分泌机制和心室重塑，心室重塑主要指由于心肌缺血或血流动力学超负荷导致的心脏结构和功能的改变，是评价心衰病情程度的指标〔20〕。LVMI是充分考虑个体大小及血流动力学负荷后评价心室重构的有效指标。本研究表明FT3水平越低, 左心功能越差, 左心室重构越严重,提示FT3水平可准确反映左心室功能和左室重构，FT3是心功能受损的敏感指标，再次说明FT3的下降是疾病导致机体损伤的结果而不是适应性保护机制。甲状腺素可能通过如下原因引起心室重构：①FT3下降激活胎儿基因〔21〕：胎儿到成年人心脏的转型依赖于甲状腺素的增加，甲状腺素是维持机体正常生理活动必需激素〔22〕，心衰患者FT3下降激活胎儿基因〔23〕，激活的胎儿基因引起细胞去分化形成纤维组织，心脏腔室发生形状改变，同时增加外周血管阻力，降低心肌收缩力，导致心室重塑；②氧化应激：心脏作为甲状腺素的靶器官之一，甲状腺素的任何变化都直接或间接影响心脏功能〔24〕，心衰时FT3的下降引起线粒体发生氧化应激〔25〕，产生大量活性氧(ROS)，ROS一方面通过作用于细胞外基质引起成纤维细胞增殖，另一方面激活基质金属蛋白酶导致心肌细胞结构发生改变，进一步导致心室重塑；③心衰时FT3下降导致甲状腺素受体TRα1过度表达，受体过度表达引起心肌细胞病理性肥大〔20〕，同时FT3的下降减弱了肌浆-内质网Ca2+-ATP酶(SERCA)的活性，引起心肌细胞内Ca2+超载，心肌细胞损伤〔21〕；④FT3的下降诱导α-肌球蛋白重链(α-MHC)表达下降，β-肌球蛋白重链(β-MHC)表达增加，心肌萎缩，心室腔扩张，血流受损〔22〕。

本研究结果显示,在慢性心力衰竭患者中FT3水平与NT-proBNP和LVMI密切相关，FT3在心血管事件的预测性等同于NT-proBNP。

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