围术期保温干预对老年腹腔镜直肠癌根治术患者凝血功能的影响

黄 晶 王 萍

(辽宁医学院附属第三医院,辽宁 锦州 121000)

围术期相对低温的环境、输血输液、手术过程及相对较低的手术室室温等因素是导致围术期低温发生的重要因素，发生率可达60%～80%〔1〕。老年患者体温调节能力较差，腹腔镜下直肠癌手术时间长且术中冲水量大，更易引发术中患者低体温〔2〕。相关文献显示，术中低温可能影响患者的凝血功能，严重时可引起多种并发症〔3～5〕。本研究对我院行腹腔镜下直肠癌根治术的老年患者对行术中保温处理，旨在探讨术中保温对患者凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年10月至2013年10月我院行腹腔镜直肠癌根治术的76例老年患者，排除有严重心脏病、高血压、血液系统疾病、凝血功能异常、肝功能异常等患者，患者均签署知情同意书。随机分为观察组和对照组各38例。观察组年龄65～88〔平均(69.4±5.1)〕岁，男20例，女18例，体重(58.9±6.7)kg，补液量(2 210±365)ml，术中出血量(115±15)ml，尿量(380±30)ml，麻醉时间(119±13)min,手术时间(125±14)min；对照组年龄66～87〔平均(68.8±3.7)〕岁，男21例，女17例，体重(57.4±9.2)kg,补液量(2 160±345)ml，术中出血量(110±20)ml，尿量(385±40)ml，麻醉时间(114±15)min,手术时间(122±24)min。两组患者年龄、性别、体重、补液量、术中出血量、尿量、麻醉时间及手术时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 于手术前6～8 h禁食，4 h禁水，运用多功能监护仪对患者的心率、心电图、脉搏血氧饱和度、呼吸频率和无创平均动脉压进行监测。行颈静脉穿刺置管，静脉滴注6%中分子羟乙基淀粉130/0.4 NaCl注射液，依次静脉注射咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵和丙泊酚进行麻醉诱导。行气管插管进行机械通气。

1.3保温干预措施 对照组进行常规处理，尽量减少肢体保留，输入液不作加温处理。观察组在常规处理的基础上进行综合保温处理：于鼻咽部放置感应器对温度进行监测。手术室温保持22℃～25℃，湿度40%～60%。手术床进行充水加温，保持30℃～41℃。使用人工鼻，保持患者呼吸道恒定湿度和温度。术中输液经37℃恒温加温，腹腔冲洗液为37℃～39℃。手术过程中使用温热生理盐水纱布覆盖肠管以降低热量散失。

1.4监测指标 观察并记录两组患者麻醉前、麻醉后的30、60、90 min及手术完毕时的鼻咽温，采用静脉采血管于麻醉前后各时间点和术后24、48 h采集静脉血，运用全自动血凝分析仪和试剂进行检测，活化部分凝血活酶时间(APTT)和血管性学友病因子(vWF)采用浊度法测定，凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)和纤维蛋白原(Fib)采用凝固法测定，血小板计数采用忆阻法。

1.5统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1患者体温变化比较 麻醉前，两组的体温差异不显著(P>0.05)；对照组麻醉后的体温一直在下降，且麻醉后30、60、90 min和术后的体温较麻醉前的体温有显著性的降低(P<0.05)，但观察组麻醉后和术后体温较麻醉前的体温无差异(P>0.05)，两组麻醉后的30、60、90 min和术后的体温差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 患者体温变化比较±s，℃,n=38)

2.2患者凝血功能变化比较 麻醉前，两组的凝血功能指标均无明显差异(P>0.05)；与麻醉前相比，观察组麻醉后30、60、90 min和术后的APTT、PT、TT、D-D、血小板计数、vWF、Fib无明显变化，而对照组麻醉后30、60、90 min和术后PT、APTT和TT延长，术后24、48 h的血小板计数明显低于麻醉前，而D-D和vWF明显升高，Fib显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 患者凝血功能变化比较±s,n=38)

3 讨 论

低体温是指机体中心温度低于36℃，围术期患者低体温是麻醉术中常见的并发症〔6，7〕。临床调查发现有几种因素可引起腹腔镜下直肠癌手术围术期低体温：(1)麻醉制剂：部分麻醉药物可抑制患者中枢体温调节系统。手术室常处于相对低温环境，患者机体受室内温度影响使体温降低。(2)输液：在手术过程中，患者常会进行输血或生理液体，临床研究发现每输注1 000 ml手术室温度下液体，约降低中心体温0.25℃，患者机会输越多注液体，体温下降越显著。(3)患者因素：老年患者体质较差，对于冷刺激调节能力较弱，且抵抗力差，冷感敏感性强，较易导致体温下降〔8〕。(4)手术过程：手术过程中，患者体内暴露面积增大，且手术过程中会有大量液体进行冲洗，手术时间越长，机体热量散失越多。

相关临床研究显示，术中患者体温降低可减慢血流循环，降低血小板数量，且降低凝血因子活性，从而抑制患者凝血功能，增加了术中患者出血量，甚至引起弥漫性血管内凝血〔9，10〕。术中低体温还可能引起手术切口感染：相关临床研究发现在大肠手术过程中未发生低体温患者发生切口感染的概率仅为发生低体温患者的1/3，且住院时间缩短〔11〕。部分临床研究还发现，术中低体温可降低患者肝脏耗氧量，使在肝脏代谢的麻醉和肌松药代谢减慢，患者清醒时间被延长〔12〕。由此可导致呕吐、呼吸抑制和误吸等意外并发症。本研究表明综合性保温干预可有效维持患者术中正常体温。低温可使老年患者的部分凝血功能受到抑制，从而延长凝血时间。还表明患者术中低温可降低各凝血因子水平，且降低其活性，凝血酶级联反应被抑制，从而降低了凝血功能，使PT、APTT和TT延长。

综上所述，围术期保温干预可使患者凝血功能无明显变化，术中出血量减少，从而减少并发症发生率，且提高手术的安全性，值得临床推广。

4 参考文献

1刘 华.经皮心肌化学消融术治疗肥厚梗阻型心肌病的围手术期护理〔J〕.辽宁医学院学报，2012；33(5)：469-71.

2叶 红，俞丽云，符 聪，等.肝移植患者术中体温变化阶段的护理干预〔J〕.现代实用医学，2013；25(7)：826-7.

3杨美英，马丽波.围手术期自体输血与异体输血对免疫球蛋白的影响及对策〔J〕.内蒙古医学杂志，2013；45(3)：317-9.

4刘 红，常 谦，张海涛，等.深低温停循环围手术期高血糖的影响因素分析〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2012；6(11)：2868-71.

5王 静，韩晓莲，焦 婷，等.护理干预对老年患者全身麻醉术后低体温的影响〔J〕.中国药物与临床，2013；13(5)：683-4.

6王 威，杨 超.心脏手术围术期血液保护研究进展〔J〕.淮海医药，2014；32(1)：103-4.

7雪 梅.围手术期低体温的原因分析及护理方法〔J〕.中国误诊学杂志，2012；12(4)：953-4.

8王 恺，张建立，孙振清，等.腹腔镜直肠癌根治术与开腹手术患者术后生活质量对比分析〔J〕.现代生物医学进展，2010；10(16)：3089-93.

9张友香.综合保温措施对前列腺汽化电切术中低体温发生的影响〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2013；34(7)：1087-8.

10王莉娜，王春兰.围术期低温的干预〔J〕.求医问药(学术版)，2012；10(10)：540.

11张 琼，马 骏，张 慧，等.术中低体温对高龄股骨转子间骨折围手术期并发症发生的影响〔J〕.浙江医学，2012；34(12)：1089-91.

12王 静，韩晓莲，焦 婷，等.护理干预对老年患者全身麻醉术后低体温的影响〔J〕.中国药物与临床，2013；13(5)：683-4.