亚低温辅助治疗对急性重型颅脑损伤患者外周血NSE、NO和CRP水平的影响

2014-09-13马君实

中国老年学杂志 2014年18期

马君实

(昌邑市人民医院神经外一科，山东昌邑 261300)

急性重型颅脑损伤(ASCA)具有发病急、病情多变、神经功能严重受损等特征，常伴有较多并发症，且短期死亡率比较高、预后不理想。目前，ASCA的治疗以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染和手术为主要原则〔1〕。亚低温(MH)是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法，近年来国外率先开始使用MH(30℃～35℃)治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血患者，并取得了满意的研究成果。我院自2009年采用MH辅助治疗ASCA，并监测病患神经元特异性烯醇化酶(NSE)、一氧化氮(NO)和C反应蛋白(CRP)变化，为临床治疗ASCA提供理论依据。

1 资料和方法

1.1临床资料随机将我院2012年1月至2013年7月收治的100例ASCA病患分为两组。所有病患均在伤后13 h内入院并经郭头颅CT或MRI确断。入组标准：①年龄≥60岁；②受伤至入院时间<13 h；③属于ASCA〔入院时格拉斯哥功能状态(GCS)评分3～8分〕，且未并有其他重要脏器损伤；④经头颅CT证实颅内有脑挫裂伤、脑内血肿、硬膜外或硬膜下血肿等明确器质性病变；⑤都具有急诊开颅手术条件，均在受伤后12 h内手术；⑥完成了完整的病史询问和体格检查。排除标准：①入院时双瞳散大者；②孕妇；③持续性休克，血压<90 mmHg，对药物无反应；④头颅CT阴性，昏迷原因不明者；⑤除外严重的胸、腹部及其他脏器损伤；⑥患有严重心肺疾患及糖尿病者，既往有脑损伤病史者。随机分为观察组和对照组，各50例。观察组男27例，女23例；年龄62～80〔平均(69.1±7.5)〕岁；平均GCS评分(4.44±1.45)分。对照组男26例，女24例；年龄60～83〔平均(70.9±7.3)〕岁；平均GCS评分(4.39±1.48)分。所有病患均符合入组标准以及排除标准〔2〕。两组年龄、性别和GCS评分等对比均无明显差异(均P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组实施常规治疗，持续监测病患心电、血压以及呼吸情况，定期测定体温，并对中心静脉压进行实时监测。采用降颅压以及神经营养类药物，并注意改善病患脑循环，通过抑酸剂使用达到胃黏膜的保护作用，维持好水电解质的平衡并做好并发症预防等，疗程3～4 w。观察组此外还实施MH辅助治疗，选用GL 29680降温床进行降温，将肛温维持在33℃～35℃；同时肌肉注射冬眠合剂：25 mg氯丙嗪(CPZ)，25 mg异丙嗪(PMZ)，50 mg盐酸哌替啶(PTD)，8 h/次，其用量可就体温、心率以及血压等因素调节，连续3～5 d后复温。

1.3观察指标分别在治疗前、治疗后3 d及复温(第7天)检测病患NSE、NO以及CRP情况，并比较两组预后情况。用电化学发光法测定NSE，选用ELCSYS 2010型分析机，试剂购自罗氏公司；用分光光度法测定NO，试剂盒由中国军事医学科学院放射医学研究所提供；用ELISA法测定CRP ，试剂盒由明睿生物提供。所有操作均严格参照说明书。

1.4预后评价根据GCS标准评价病患预后情况〔3〕。①恢复良好：病患生活基本上恢复正常，仅存在轻度缺陷；②轻度残疾：存在残疾然而可以独立生活，可在保护下进行工作；③重度残疾：病患清醒、残疾，但日常生活需人照料；④植物生存：病患仅有最小的反应(如睡眠/清醒周期，可睁眼)；⑤死亡。

2 结果

2.1两组NSE、NO、CRP水平对比两组治疗前各项指标比较均无统计学差异(均P>0.05)。观察组第3天NSE显著低于对照组；观察组复温后NSE、NO、CRP均明显低于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2两组预后情况对比观察组恢复良好率，显著高于对照组(P<0.05)，死亡率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组NSE、NO、CRP对比±s,n=50)

表2 两组不同治疗术式疗效对比〔n(%),n=50〕

3 讨论

低温疗法指利用物理方法把病患体温降至预期水平从而达到疾病治疗目的。根据不同温度，可以分成深低温、低温以及MH。近年来，国外首先开始采用MH辅助治疗脑部缺血、缺氧以及脑出血病患，疗效令人满意〔4〕。研究发现MH能调节病患脑血流、减缓脑氧的代谢率，并能提升细胞的能量代谢以及降低兴奋氨基酸释放率，使氧自由基水平下降，缓解细胞钙超载情况，通过提升神经细胞泛素合成，从而降低神经元的坏死凋亡，达到恢复细胞间的信号传导，控制脑梗死面积、减缓脑水肿以降颅压等目的〔5〕。此外，研究表明MH对病患血压(BP)、血氧分压(PO2)、CO2分压(PCO2)以及血pH值、血糖(BS)均无影响，通过动物实验，显示未见心、肺、肾及小肠的病理损伤，说明MH并不会损害其余组织器官〔6〕。

本研究结果提示MH能保护受损脑组织。结果符合漆建等〔7〕报道。这可能是因为MH能减缓受损脑组织氧的代谢率，从而缓解脑水肿，对血脑屏障具有保护作用，而且其通过对氧自由基以及内源毒素的抑制作用，达到减少神经元破坏，有效保护神经元功能。陈玉熹等〔8〕通过对颅脑受损大鼠NSE水平进行检测，认为早期MH辅助治疗能降低NSE释放。NO为调节血管的重要物质，有松弛内皮细胞的作用，低水平NO能扩张脑部血管，从而提升血流量，进而改善脑部微循环。然而ASCA病患通常会产生过量NO，并通过自由基形式作用于神经元，造成微血管出现炎症反应〔9〕。本结果与Grinkeviciute等〔10〕报道相符。提示MH辅助治疗能有效控制NO释放，减轻炎症反应。正常人血中CRP仅微量存在，一旦机体出现损伤或者感染等情况，会大量合成CRP ，并参加炎症反应。ASCA病患血液白细胞介素(IL)-1β以及IL-6水平会大幅提升，进而介导CRP水平提升。可见，CRP是重要抗炎因子〔11，12〕。本结果符合李占忠等〔13〕报道。分析其原因可能是：①MH能降低病患脑部氧耗量，改善脑部微循环，降低乳酸的蓄积；②MH可以控制炎症因子生成，从而保护病患血脑屏障，缓解脑水肿，使颅内压下降；③通过减少内源有害因子释放，减少其对神经元毒害作用，降低炎性反应。从预后情况来看，本结果符合Sydenham等〔14〕报道。进一步证明，MH辅助治疗能提升ASCA病患疗效，降低病死率。

综上所述，MH能通过有效控制外周血中NSE、NO以及CRP水平，减缓受损脑组织氧的代谢率，辅助治疗ASCA具有较好的临床效果，值得推荐。

4 参考文献

1冯金周,钱骏,刘发健,等.动态亚低温治疗重型颅脑损伤〔J〕.中华神经医学杂志,2010;9(2):187-9.

2高福源.亚低温治疗重型颅脑损伤疗效观察〔J〕.中国误诊学杂志,2012;12(11):2566.

3孙洪涛,涂悦,魏正军,等.亚低温状态下脑多参数监测对重型颅脑创伤患者应用常规降颅压手段的评价〔J〕.中华神经外科杂志,2013;29(2):116-9.

4杨启胜.亚低温治疗老年重型颅脑损伤50例体会〔J〕.中国实用神经疾病杂志,2013;16(22):89-90.

5赵霞霞,姚笠,程琳,等.神经节苷脂与头部贴敷式亚低温联合治疗对新生鼠缺氧缺血性脑损伤的影响〔J〕.现代生物医学进展,2010;10(14):2624-5.

6宋平,蔡强,杜浩,等.亚低温辅助治疗重型颅脑损伤的Meta分析〔J〕.中国临床神经外科杂志,2013;18(9):532-4.

7漆建,唐晓平,苟章洋,等.亚低温治疗对重型颅脑损伤患者血清皮质醇及血糖水平的影响〔J〕.中华创伤杂志,2012;28(8):687-8.

8陈玉熹,缪心军,陈红辉,等.亚低温治疗对心肺复苏后大鼠脑组织损伤保护作用的研究〔J〕.放射免疫学杂志,2013;26(4):447-9.

9张霞.亚低温疗法在重型颅脑损伤治疗中的应用观察〔J〕.山东医药,2010;50(34):85.

10Grinkeviciute D,Kevalas R.Induced mild hypothermia in children after brain injury〔J〕.Rev Neurosci,2009;20(4):261-6.