改良式回顾性心电门控对老年Stanford A2、A3型主动脉夹层手术方式选择的指导价值

权红军 安 君

(郑州大学第五附属医院影像科， 河南 郑州 450052)

Stanford A型主动脉夹层是风险最大的心血管外科疾病之一，如何降低患者病死率一直是心血管外科的难题〔1，2〕。术前准确判断夹层的累及范围、破裂口的位置是手术方式选择及手术成功的关键。回顾性心电门控扫描可以提高对Stanford A2、A3型夹层破例口的准确判断，具有较为实用的使用价值。本文分析改良后的回顾性心电门控扫描对Stanford A2、A3型主动脉夹层手术方式选择的指导价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年6月至2012年3月10例老年Stanford A2、A3型主动脉夹层患者，男7例，女3例，年龄60～71〔平均(62.6 ± 8.51)〕岁。高血压病史7例，有明确外伤史及合并骨折2例，无症状健康检查发现夹层1例；入选患者均有典型的临床症状：突发沿主动脉走向的剧烈胸痛、胸闷。行主动脉CTA之前临床疑诊为主动脉夹层、主动脉破裂或冠心病。

1.2检查方法 患者取仰卧位，双侧锁骨下窝和侧腹壁连接心电导联线，进床方式为脚先进，应用iCT自胸廓入口到骨盆出口进行扫描，方向选取出床扫描，参数设置：200～400 mA、100～120 kV、层厚0.90 mm、扫描间隔0.45 mm，螺距0.20。改良的扫描方式采取回顾性心电门控技术，通过患者肘正中静脉团注入80 ml碘普罗胺370注射液，速率为4.0 ml/s团注，同时相同的流率推注生理盐水40 ml，使用间歇示踪自动触发扫描技术，设置降主动脉膈肌层面感兴趣区(ROI)，当腔内阈值达到100 HU后，延迟20 s自动触发扫描程序。常规扫描延迟12 s后扫描，对比剂注射速率为4.0～5.0 ml/s团注。两种扫描方式所得数据均常规重组R-R间期45%及75%时相，重建层厚0.9 mm，间隔0.45 mm。

1.3图像的重建及分析〔3〕所有数据重建45%及75%时相并传输至Philips Extended Briliance Workspace工作站进行多平面重组(MPR)、容积再现(VR)、曲面重组(CPR)。重建图像结合主动脉CTA的原始扫描数据的轴位图像，重点观察夹层破裂口的位置、大小、累及的重要分支动脉(如冠状动脉、头颈部分支动脉、肠系膜上动脉、腹腔干、双肾动脉等)、真假腔的关系、主动脉瓣膜受累情况、夹层假腔流入道及流出道的状况，分析主动脉瓣膜的受累程度以及左心室功能变化，并且测量主动脉根部、头臂干近段主动脉及左锁骨下动脉远段主动脉管径以及头臂干、左颈总、左锁骨下动脉起始部管径大小，为早期手术做好准备。

2 结 果

本组10例中2例常规扫描的患者主动脉管腔对比剂充盈较差(图1A)，主动脉管腔内CT值仅达到160 HU,仅可以判断有无夹层存在，无法准确定位及定性诊断。其余8例利用改良后的回顾性心电门控扫描，主动脉管腔内对比剂充盈程度明显改善(图1B)，CT值达到290 HU，通过VR(图1C)、CPR(图1D)、MPR(图1E)结合主动脉CTA的原始扫描数据的轴位图像分析处理，显示明确定性诊断为Stanford A2、A3型胸主动脉夹层。8例主动脉内膜撕裂口最大值、最小值分别为7.8 mm、3.6 mm，3例夹层延伸至主动脉弓部、累及头颈部血管分支(图1F)。5例降主动脉远段受累，并且腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉不同程度受累(图1G、1H、1I)。8例患者主动脉瓣膜均有不同程度撕裂，75%期相显示主动脉瓣关闭不全，存在对比剂返流(图1J)。心功能测试8例患者左心室功能无明显降低(图1K、1L)，射血分数无明显降低。

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

3 讨 论

主动脉夹层Stanford 分型方式中有A、B两型：A型：夹层累及升主动脉，与远端范围无关；B型：夹层累及左锁骨下动脉开口远处的降主动脉。根据患者主动脉根部的病变情况划分为A1、A2、A3型，其中A2、A3型主动脉夹层以老年患者居多。目前外科手术仍是治疗Stanford A2、A3型夹层的最有效治疗方法〔3〕。但手术操作难度大，并发症多，围术期死亡率较高，尤其是Stanford A2、A3型。

主动脉夹层的检查方法很多，如超声、DSA 和MRA，超声检查对主动脉CTA检查的扫描方法有一定的指导意义，但超声缺乏直观性及整体性，DSA 属有创检查，并且有可能造成撕裂的主动脉内膜片的二次损害，MRA不能对有心脏起搏器或金属异物的患者进行检查〔4〕,而MSCT以其扫描速度快、大范围容积数据采集、多方位重建等优势使主动脉夹层的检查更方便、快捷。

由于Stanford A2、A3型主动脉夹层累及主动脉瓣膜，所以在行CTA检查时采取的方案不能与其他类型的主动脉夹层相同。由于瓣膜功能受损，在左心室舒张期瓣膜由于撕裂而关闭不全，主动脉管腔内对比剂反流至左心室，主动脉管腔内压力减低，流体流速减慢，从而使得主动脉管腔内没有足够量的对比剂充盈，导致常规扫描方案下启动扫描后，主动脉管腔内没有足够的对比剂存在，使检查的可信度降低甚至于检查失败。改良的扫描方式是在ROI区探测到有效的对比剂浓度后人为延迟扫描的起始时间，让主动脉管腔内能够得到足够的对比剂充盈，从而达到预期的检查效果。因此，在进行主动脉CTA检查之前，利用超声初步的判断主动脉夹层是否累及主动脉瓣膜能够为选择主动脉CTA的扫描方案有一定的指导。本次研究中8例患者采用改良的回顾性心电门控扫描均得到明确的定性、定位诊断。而2例常规主动脉CTA扫描的患者主动脉管腔对比剂充盈较差，仅可显示主动脉夹层的存在，无法准确地判断真假双腔及内膜破裂口。

主动脉夹层的手术方案视夹层累及范围有多种，如包括传统的Bentall或David手术手术，半弓、全弓置换，主动脉腔内隔绝术以及近年发展起来的杂交手术〔5〕，由于手术复杂、操作难度大，所以需要术前做好明确的定性、定位诊断。Stanford A2、A3型主动脉夹层常累及主动脉瓣膜，常需要行主动脉瓣膜修复或这瓣膜置换，而Stanford A1型主动脉夹层一般不累及主动脉瓣膜，无须考虑瓣膜的功能改变，明确主动脉瓣膜受累情况对于手术方式的选择具有其他检查方式无法比拟的价值。

常规扫描技术不采用心电门控，将采集的数据经过重建后主动脉周围存在重叠影像，虽然能够明确诊断有无主动脉夹层的存在，但是不能够准确显示夹层内膜破裂口的位置及大小，真假腔的状况也得不到最佳的显示。回顾性心电门控能够通过采用多期扫描技术，不仅能准确显示内膜破裂口和主动脉瓣膜撕裂后反流的程度，而且可以明确真假腔的情况及分支动脉的受累程度。iCT改良后的回顾性心电门控扫描，检查视野大、范围广，能够进行多方位的图像重组，不仅能够明确诊断主动脉夹层内膜破裂口的位置、大小，而且还能明确主动脉瓣膜受累程度，因此该方法对于Stanford A2、A3型主动脉夹层诊断，尤其对手术方式的决定和选择具有常规单纯扫描无法比拟的指导价值，是值得推荐的检查方法。

4 参考文献

1郑立文,刘 晨,文应峰,等.老年急性主动脉夹层36例〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(8):1690-1.

2曹贵方,毕 齐,曹 莉,等.老年主动脉夹层患者神经系统表现的临床分析〔J〕.中华老年心脑血管病杂志,2013;5(5):503-4.

3Menon V,Senqupta J,Unzek S.Optimal management of acute aortic dissection〔J〕.Curr Treat Options Cardiovasc Med,2012;11(2):146-55.

4张金国.16层螺旋CT血管成像技术在主动脉夹层中的诊断价值〔J〕.中国CT和MRI杂志,2010;08(4):15-16,20.

5罗 松，周长圣，张龙江，等.双源CT主动脉成像在DeBakey I型主动脉夹层杂交手术前后评价中的价值〔J〕.中国临床医学影像杂志，2011;22(1)：13-5.