Avastin在老年黄斑变性治疗中的作用

李秀云 李聪伶 李 娜 王 俊 赵岩松

(潍坊医学院附属医院眼科，山东 潍坊 261035)

年龄相关性黄斑变性(ARMD)是视网膜色素上皮细胞和神经视网膜退行性变造成的一种不可逆性视力下降或丧失的疾病。多发生于50岁以上的患者，双眼先后或同时发病，且进行性损害视力，是一种严重威胁老年人视功能的眼底病变。如何有效控制黄斑区的病变甚至恢复一定的视功能是治疗的关键。本文对我院住院行Avastin玻璃体腔注射治疗的43例老年黄斑变性患者进行回顾性研究，观察贝伐单抗Avastin在治疗老年黄斑变性中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选择2007年12月至2010年12月我院收治的老年黄斑变性患者43例(43眼)，男27例，女16例；年龄52～82〔(平均69.7)〕岁；右眼24眼，左眼19眼；患者术前均有明显的眼前黑影，视力下降或视物变形，从患病到就诊时间平均为3 d～10年，玻璃体腔内注射前患者平均眼压17.65 mmHg，眼部检查见17例患者黄斑区有新鲜渗出、出血，1例患者玻璃体内见散在出血，25例患者黄斑区见陈旧渗出或水肿、色素紊乱，所有患者晶状体轻到中度混浊，应用间接眼底镜能看清眼底。老年黄斑变性患者入选标准参照1986年眼底病学组制定的《老年黄斑变性临床诊断标准》〔1〕。

1.2手术方法 所有患者均在颞下方角膜缘后3.5 mm用快针头穿刺入玻璃体腔，垂直进入约10～12 mm，注入Avastin 1.25 mg(0.05 ml)，颞上方角膜缘附近行前房穿刺放出部分房水至眼压正常。记录患者注射前视力、眼压、眼底、血压情况，并行眼底照相、眼底荧光血管造影检查(FA)及光学相关断层扫描(OCT)检查，手术后1、2、3 d、1、2 w、1、3、6个月复查，随诊患者视力、眼压、眼底、血压等情况。注射后1、2 w、1、6个月，复查OCT及眼底荧光血管造影或脉络膜血管造影。

2 结 果

2.1视力 术后1 d，39例患者主诉眼前黑影明显变小，4例患者症状改善不明显，36例患者视力不同程度改善，平均提高1.5行；术后1 w，视力平均提高2.7行，37例患者视力改善，6例患者视力保持不变；术后1个月，视力平均提高3行，39例患者视力较术前改善，3例患者视力较术前无明显变化，1例患者视力下降1行；术后2个月，患者视力平均提高3.5行，38例患者视力较术前提高，3例患者视力无明显变化，2例患者出现视力下降，分别下降1行和3行；术后6个月，视力平均提高2.8行，6例患者出现视力下降；术后12个月，患者视力平均提高2.5行，11例患者出现视力下降。所有注射的43例患者，3例保持原视力未继续下降。见表1。

表1 老年黄斑变性患者手术前后视力情况表(n)

2.2眼底情况 术后1 w，黄斑区有新鲜出血和渗出的患者眼底检查见出血明显吸收，水肿减轻，术后1个月，所有患者黄斑区出血完全吸收，水肿消失，8例患者黄斑区检查见明显的色素紊乱和金箔样反光；术后2个月，39例患者黄斑区保持不变，4例患者黄斑区视网膜下见小片状出血或水肿；术后6个月，37例患者黄斑区保持不变，6例患者黄斑区视网膜下见小片状出血或水肿；术后12个月，32例患者黄斑区保持不变，11例患者黄斑区视网膜下见小片状出血或水肿。

2.3OCT检查结果 OCT检查示注射前视网膜黄斑区平均厚度为(325.03±87.12) μm，所有患者黄斑区见明显的新生血管生长；术后1 w，OCT检查示黄斑区视网膜平均厚度为(312.35±65.07) μm，所有患者黄斑区见新生血管，新生血管量较术前减少，变短;术后1个月，视网膜平均厚度为(266.39±56.87) μm，27例患者黄斑区新生血管明显减少或消失；术后2个月，视网膜平均厚度为(257.01±68.29) μm，36例患者黄斑区新生血管明显减少或消失，7例患者新生血管明显可见;术后6个月，视网膜黄斑区平均厚度为(298.08±64.09) μm，17例患者黄斑区新生血管明显；术后12个月，视网膜平均厚度为(309.37±84.32) μm，26例患者黄斑区新生血管明显可见。

2.4FA检查结果 所有患者术前FFA或ICGA检查，结果显示38例患者黄斑区网膜下有明显的新生血管。术后1 w，FFA或ICGA检查示18例患者黄斑区荧光明显变弱，7例患者无明显荧光显示；术后1个月，FFA或ICGA检查示39例患者黄斑区无明显荧光渗漏，3例患者少量荧光渗漏；术后2个月，FFA或ICGA检查示30例患者黄斑区无明显荧光渗漏，9例患者见少量荧光渗漏，4例患者荧光遮蔽；术后6个月，FFA或ICGA检查示27例患者黄斑区无明显荧光渗漏，10例患者见少量荧光渗漏，6例患者呈现荧光遮蔽；术后12个月，FFA或ICGA检查示19例患者黄斑区无明显荧光渗漏，13例患者见少量荧光渗漏，11例患者呈现荧光遮蔽。

2.5并发症 2例患者注射后第2天出现眼压升高，平均29 mmHg，应用降眼压药物后第2天眼压控制到正常，停药后眼压正常。所有患者无血压升高及其他局部和全身并发症。

3 讨 论

现有的流行病学资料认为ARMD的最主要危险因素为年龄。一项美国的流行病学研究显示ARMD在52～64岁的人群发生率为2%，75岁以上人群则上升到28%；我国的一项流行病学调查显示〔2〕，40岁以上的1 091人中，ARMD的发病率在40～49岁为0.87%，50～59岁为5.05%，60～69岁为7.77%，70岁以上为15.33%；其次为玻璃膜疣、家族史、种族。另外，吸烟史、心血管疾病、饮食习惯、内眼手术及紫外线照射等因素在年龄相关性黄斑变性发生发展中也起到一定的作用。不管何种原因引起，目前老年黄斑变性的治疗效果不甚理想，随着社会老龄化的进展和人均寿命的增加，ARMD的发病率也逐年增加，寻找一种有效的治疗方法是眼科研究的焦点。

目前对于ARMD的治疗包括药物治疗、手术治疗、激光治疗、饮食治疗等。手术治疗包括视网膜色素上皮细胞移植、黄斑转位、黄斑下脉络膜新生血管取出等，有报道显示〔3～5〕患者术后视力有一定的改善，但由于手术复杂，创伤大，并发症多，还需要手术技术改进和大样本的临床对照研究。光动力疗法(PDT)是近年来的研究热点之一。现在已经获美国食品与药物管理局(FDA)认可的光敏剂是维替泊芬，临床研究发现〔6〕PDT对ARMD典型性脉络膜下新生血管是有效的，而对隐匿性ARMD治疗效果不好，且易发生黄斑灼伤和纤维瘢痕或可导致色素上皮层的萎缩。药物治疗是一种理想而容易被人们接受的治疗ARMD的方法，目前临床用于治疗ARMD的药物主要有糖皮质激素曲安奈德和血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂如培加他尼钠，兰尼珠单抗，Avastin等。从ARMD的发病机制上来说，由于VEGF在新生血管形成过程中起关键性作用，研究VEGF抑制剂在新生血管中的应用成为目前老年黄斑变性的主要研究焦点。从生物效应上看，培加他尼钠只能阻断VEGF的部分异构体，稳定患者的现有视力，减缓视力的丧失，而Avssin和兰尼珠单抗可以有效地阻断所有VEGF-A异构体，使一定比例的患者视力得到提高，因此治疗眼部新生血管性疾病优于Macugen。但Lucentis价格昂贵，而Avastin由于价格便宜、副作用小等优势适合大部分的患者，愈来愈受到人们的青睐。

关于ARMD患者玻璃体腔内注射Avastin的副作用，大部分研究发现无局部和全身副作用，但Kim等〔10〕对1例脉络膜新生血管性疾病患者应用玻璃体腔内注射Avastin联合PDT治疗的过程中发生了浆液性视网膜脱离。Lee等〔11〕对1例40岁的糖尿病视网膜病变患者进行玻璃体腔内注射Avastin联合玻璃体切割手术后发现，患者无灌注区从1.48 mm增加到1.96 mm，认为玻璃体腔内注射Avastin虽然可以改善患者手术效果，却加剧了视网膜缺血。我们经过2年对43例患者的研究发现，2例患者术后短期内出现 眼压升高，平均32 mmHg，应用降眼压药物后眼压降至正常，平均降压时间小于3 d，其后没有发现眼压升高现象，所有患者无全身副作用，我们认为玻璃体腔内注射应该在手术室内进行，严格无菌操作，术后短期内预防性应用抗生素，密切随诊，具有良好安全性和有效性，是治疗ARMD的有效药物。

但研究同时发现，应用Avastin玻璃体腔内注射后仍有部分患者视力不提高，尤其是引起玻璃体出血患者，提示我们需要对Avastin应用的时机进行进一步的研究；应用Avastin后2个月，部分患者FA检查显示荧光渗漏，并且随注射时间延长，渗漏人数增多，提示Avastin 玻璃体内注射左右时间短暂，需要重复注射，其远期疗效和重复注射的时间还需更深入的基础研究与大规模前瞻性的临床观察。

4 参考文献

1中华医学会眼科学会眼底病学组．老年黄斑变性临床诊断标准〔J〕.眼底病，1986；3：封3.

2关国华，詹宇坚，黄仲委.老年性黄斑变性流行病学调查(附1091例调查结果分析)〔J〕.眼底病，1989；5(4)：208.

3Sunness JS，Benner JD，Ziegler MD，etal．Limited macular translocation(MT) for atrophic macular disease〔J〕．Invest Ophthalmol Vis Sci，2001；42(3)：687．

4Ahdel-Meguid A，Lappas A，Hartmann K，etal．One year follow up of macular translocation with 360 degree retinoto-my in patients with age related macular degeneration〔J〕．Br J Ophthalmol，2003；87(5)：615-21.

5Cekic O，Ohji M，Keserci B，etal．Evaluation of choroidal perfusion of the new central macular area by dilution analysis of indocyanine green angiography after〔J〕.Retina,2004；24(2)：210-4.

6Rougier MB，Franfcois L，Fourmaux E，etal．Complications and lack of benefit after transpopillary thermotherapy for occuh choroidal neovascularization：1-year results〔J〕．Retina，2005；25(6)：784-8．

7Michels SM，Rosenfeld PJ，Puliafito CA，etal.Safety of systemic Bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age-related macular degeneration〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci,2005；46(6):1378.

9Bashshur ZF，Haddad ZA，Schakal AR,etal.Intravitreal bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration：the second year of a prospective study〔J〕.Am J Ophthalmol，2009;148(1):59-65.

10Kim EY，Kim JW，Kim JB,etal.Serous retinal detachment following combined photodynamic therapy and intravitreal bevacizumab injection〔J〕.Korean J Ophthalmol，2009;23(2):124-6.

11Lee SJ，Koh HJ.Enlargement of the foveal avascular zone in diabetic retinopathy after adjunctive intravitreal bevacizumab (Avastin) with pars plana vitrectomy〔J〕.J Ocul Pharmacol Ther，2009;25(2):173-4.