不同麻醉方式对老年骨科手术后患者短期认知功能的影响

韩建锋 张树泉

(慈溪市第六人民医院骨科，浙江 慈溪 315300)

术后认知功能障碍(POCD)是患者术后短期内思维、认知、意识、定向、记忆及睡眠等功能可逆性、波动性紊乱的一类中枢神经系统并发症〔1〕。POCD在老年患者中较常见。骨科手术由于创伤大、手术时间长，患者发生POCD的可能性也更大。本研究探讨不同的麻醉方式对老年骨科手术后患者POCD的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 老年骨科患者102例均分为全麻组51例，男27例，女24例，年龄60～76〔平均(67.28±12.3)〕岁；硬膜外麻醉组51例，男24例，女27例，年龄64～82〔平均(68.29±11.5)〕岁。均按照美国麻醉师协会(ASA)标准分级〔2〕。全麻组和硬膜外麻醉组髋关节置换分别为16、20例；膝关节置换分别9、8例；髋关节周围骨折内固定术分别26、23例。ASAⅠ级分别为24、26例；Ⅱ级分别27、25例。

1.2麻醉方法 麻醉严格遵循操作流程。全麻组采取快速诱导气管插管全麻的方式，使用异氟烷+瑞芬太尼复合持续麻醉效果，使用维库溴铵保持患者肌肉松弛；硬膜外麻醉组采用从硬膜外穿刺，阻滞麻醉使用2%的利多卡因，控制平面在T10以下，除上述药剂以外，手术过程中不再使用其他镇静类药物，手术后使用静脉镇痛泵镇痛。

1.3POCD诊断标准 简易智力状态检查量表(MMSE)可以真实反映术后认知能力〔3〕。术前1 d、术后第12小时、第1天、第7天进行评价。满分30分，根据接收教育水平的不同进行评分，判定为认知功能缺损的标准：文盲<17分，小学文化<20分，初中及以上<24分；判定为认知功能下降的标准：术后评价比术前评价下降2分及以上。

1.4观察指标 通过监护仪等设备24 h检测手术过程中的各项基础指标，包括平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)和心率(HR)，准确记录手术时间、出血量和液体流量。

1.5统计学方法 使用SPSS18.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1基础指标 两组基础指标无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基础指标值±s,n=51)

2.2手术观察指标 最终手术均成功。两组手术时间、术中出血量及液体出入量等指标上均无显著差异(P>0.03)，见表2。

2.3MMSE评价和POCD发生率 两组术前MMSE评分差别不差异(P>0.05)，术后12 h、1、7 d MMSE评分明显下降，而以术后12 h评价最低，以后逐渐升高(P<0.05)，且硬膜外麻醉组术后同一时间的MMSE评分高于全麻组(P<0.05)。两组术后12 h POCD发生率最高，此后逐渐降低，并且同一时间硬膜外麻醉组POCD概率小于全麻组，但差异不显著(P>0.05)。见表3。

表2 两组手术相关指标±s,n=51)

表3 两组MMSE和POCD发生率(n=51,±s)

3 讨 论

骨科手术创伤较大，且老年患者器官衰老，常伴有高血压等基础病，导致了手术耐受性降低，POCD发生率增大〔4〕。众多因素都可能导致POCD的发生，比如年龄、并发症、社会环境及麻醉药物、方式等〔5〕。麻醉对于老年骨科手术患者POCD的影响尚无定论〔6〕。以前普遍的观点是，身体内的麻醉药物在完全代谢掉后，大脑便恢复到正常状态，但是因为麻醉导致大脑的代谢水平降低、血流量减小，使得部分脑细胞甚至相当一部分脑细胞发生改变甚至死亡，最终后果是麻醉过程已结束，但大脑仍然不能恢复到正常状态，即认知能力出现问题。考虑影响其作用机制的因素如下：①麻醉药物可对中枢神经递质和受体产生较大的影响，进而影响到患者的学习及记忆等功能；②长时程增强(LTP)和长时程抑制(LTD)是影响神经元间信号传递的重要因素，全麻药物能够易化神经元突触的LTD，抑制神经元突触的LTP，从而增大POCD发生的可能性；③麻醉药物在一定程度上可以加速神经细胞凋亡、更改神经细胞蛋白表达方式、减少大脑血流量等，从而导致大脑缺氧，影响其正常功能的发挥，从而增大POCD发生的可能性。

MMSE能够真实反映患者术后认知能力，并与CT可检查到的脑萎缩正相关，适合用来考察POCD的发生。本研究说明两种麻醉方式都会影响老年患者的认知能力，造成POCD的发生，尽管麻醉过后，患者的认知能力逐渐恢复，但最终仍不能恢复到正常水平，并且全麻对患者的认知能力影响比硬膜外麻醉大，手术后认知能力的恢复水平也更低。根据麻醉过程中使用的药物，考虑这种情况可能与全麻患者抗胆碱药物用量比硬膜外麻醉患者更大有关。例如东茛菪碱具有一定的致遗忘作用〔7〕，阿托品可导致对数字的记忆能力下降〔8〕，同时咪达唑仑也有一定的致遗忘作用，异丙酚和异氟烷都对患者的精神和运动功能有一定影响〔9，10〕。而硬膜外麻醉患者也有部分POCD发生，这可能与麻醉引起的大脑缺氧有关。

4 参考文献

1刘 涵，程言博，樊红彬，等.首次脑梗死后患者认知功能障碍的多因素相关研究〔J〕.实用临床医药杂志，2011；15(9):29.

2Daabiss M.American society of anaesthesiologists physical status classification〔J〕.Indian J Anaesth，2011；55(2):111.

3郁 可，王庆松，李从阳，等.蒙特利尔认知评估量表对脑梗死患者认知功能障碍评估的初步临床研究〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2010；12(9):826.

4Hu Z，Ou Y，Duan K，etal.Inflammation: a bridge between postoperative cognitive dysfunction and Alzheimer’s disease〔J〕.Med Hypotheses，2010；74(4):722.

5疏树华，方 才，潘建辉，等.老年病人全麻术后颅内兴奋性氨基酸水平与术后认知功能障碍的关系〔J〕.中华麻醉学杂志，2010；30(3):290.

6Monk TG，Price CC.Post operative cognitive disorders〔J〕.Curr Opin Crit Care，2011；17(4):376.

7Park SJ，Kim DH，Jung JM，etal.The ameliorating effect s of stigmasterol on scopolamine-induced memory impairments in mice〔J〕.Eur J Pharmacol，2012；676(1-3):64.

8Dhote F，Carpentier P，Barbier L，etal.Combinations of ketamine and atropine are neuroprotective and reduce neuroinflammation after a toxic status epilepticus in mice〔J〕.Toxicol Appl Pharmacol，2012；259(2):195.

9胡劲杨.老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(13):3174-5.

10战海燕，朴美花，王艳姝，等.依托咪酯全凭静脉麻醉对老年骨科患者术中应激反应和早期术后认知功能障碍发生率的影响〔J〕.吉林大学学报(医学版)，2013;39(5):986-90.