微创血肿清除术对脑出血患者血清髓鞘碱性蛋白水平的影响

赵修敏 杨健军 吕涌涛 秦敬旭

(山东省交通医院神经内科，山东 济南 250000)

高血压脑出血(HICH)急性期病死率为40%，70%～80%的出血部位位于基底节区,其治疗方法可分为内科保守治疗和外科开颅手术治疗。目前关于HICH的治疗方案到底是外科血肿清除还是内科保守治疗仍有很大争议，内科保守治疗对大量出血的效果不好，致残率、病死率均高，预后差。传统开颅手术对脑组织损伤重，死亡率、致残率极高〔1，2〕。颅内血肿微创清除技术是治疗颅内血肿的一种有效的方法。髓鞘碱性蛋白(MBP)是神经髓鞘特有的膜蛋白。对血清MBP含量测定，可以反映急性脑实质性损伤的程度〔3，4〕。本研究动态检测78例急性HICH患者微创术后的血清MBP水平变化与病情及预后的关系，探讨微创术对血清MBP变化规律的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 2008年4月至2010年12月山东省交通医院神经内科、山东大学第二医院神经内科、山东省成武县人民医院神经内科收住院的基底节区HICH,且出血量≥30 ml患者78例,分为手术组41例、内科治疗组37例。入组者发病均<24 h,符合全国第四届脑血管病学术会议修订的HICH诊断标准,经头颅CT检查证实。手术组37例，男22例,女19例,40～78〔平均(56.7±8.3)〕岁,高血压史2～35〔平均(14.3±7.9)〕年,出血量30～60〔平均(40.2±10.5)〕ml,神经功能缺损评分(NDS)16～40〔平均(38.8±6.5)〕分;内科治疗组37例，男20例,女17例,41～80〔平均(60.5±9.30)〕岁,高血压史2～3〔平均(17.4±8.7)〕年,出血量30～60〔平均(46.3±17.7)〕ml,NDS评分16～38〔平均37.9±7.6)〕分。两组治疗前年龄、性别构成、高血压病史、出血量(多田公式:π/6×长轴×短轴×层面)、出血部位及意识障碍程度相比差异无显著、NDS评分无统计学意义(P>0.05);山东省交通医院查体中心健康查体者40例作为正常对照组,男22例,女18例,年龄40～80〔平均(58.2±10.6)〕岁,无心、肝、肾疾病,经神经系统检查及头颅CT检查正常。

1.2治疗用品 试剂盒由上海科兴生生物医学研究所提供(美国进口)。YL-I型一次性颅内血肿穿刺针、限位器、针形血肿粉碎器系北京万特福医疗器械有限公司产品。

1.3方法

1.3.1MBP检测方法 内科治疗组及手术组于发病后24 h、5、10、30 d清晨分别采静脉血3 ml注入硅化玻璃试管内，标本采集后将血置于4℃冰箱中静置1～2 h，离心(4 000 r/min)15 min,分离血清，吸取上清液，并置-20℃冰箱保存。正常对照组在体检后只采血1次。测定均采用酶联免疫分析(ELISA)测定。试剂盒由上海科兴生物医学研究所提供(美国进口)。严格按试剂盒说明进行操作并计算结果。

1.3.2治疗方法 两组均给予降颅内压、控制血压、防治各种并发症等常规内科治疗。经家属同意后在发病6～24 h行颅内血肿微创穿刺粉碎清除术,操作方法严格按《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》中的要求进行〔5〕。入选者采用CT定位,常规消毒局麻,选择合适长度的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针,以电钻穿透颅骨,硬膜后去限位器,拔出钻头,插入针芯缓慢进针至血肿中心,拔出针芯,见有暗红色陈旧血液流出,盖帽,接引流管,用5 ml注射器抽吸,抽吸有阻力时即换针形血肿粉碎器,以生理盐水反复等量冲洗至冲洗液色清为止〔5〕,术后常规治疗同内科治疗组。

1.3.3神经功能缺损(NDS)评定 依照全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)”〔6〕对所有脑出血患者于病后24 h内、治疗后第5、10、30天分别进行神经功能评分。

2 结 果

2.1脑出血各组与正常对照组血清MBP水平比较 脑出血后短时间内血清MBP含量即有升高,两组与正常对照组〔(1.418±0.353)ρ/μg·L-1〕有显著差异(P<0.01),1 d时手术组与内科治疗组MBP水平均升高明显，但手术组与内科治疗组相比无显著差异,5 d时两组MBP水平最高，但两者升高有显著差异(P<0.01),10 d手术组MBP开始下降，与正常对照组仍有显著差异(P<0.01),低于内科治疗组，内科治疗组仍偏高与正常对照组比较差异显著(P<0.05)，30 d时MBP均降低，两组与正常对照组相比无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2手术组与内科治疗组NDS评分比较 治疗后两组NDS评分逐渐降低,第5天两组差异无统计学意义(P>0.05);手术组在治疗后10 d和30 d的NDS评分明显低于内科治疗组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3MBP含量与NDS评分的关系 内科治疗组入院时(发病≤24 h)NDS评分与MBP含量有明显的相关性(P<0.05)，入院后第1、5天,与MBP含量呈现明显的正相关性(P<0.01);入院后第10天NDS评分与MBP含量仍呈现正相关性(P<0.05)。30 d后NDS评分与MBP含量无明显相关性(P>0.05)。

表1 HICH组血清MBP水平比较(ρ/μg·L-1,±s)

表2 两组患者NDS评分比较±s)

3 讨 论

MBP是脊椎动物中枢神经系统少突胶质细胞和周围神经系统雪旺细胞合成的一种强碱性膜蛋白，含有多种碱性氨基酸，人类MBP分子量为18 500 kD，等电点为pH12，由170个氨基酸组成。它是神经组织特有蛋白质，占髓鞘蛋白总量30%，MBP通常存在于中枢神经系统，包括脑、脊髓和脑脊液中，除了分布于神经组织外，其他组织含量很低，难以测出。当外伤或疾病引起神经组织细胞破坏累及髓鞘时，存在于脑组织中的MBP可以大量释放进入脑脊液，少部分进入血液；当血脑屏障被破坏或血脑屏障的通透性改变时，MBP则大量释放进入血液，此时血液中的MBP也会明显增多〔7〕，因此，血清MBP浓度在一定程度上反映了脑白质少突胶质细胞髓鞘损伤及血脑屏障被破坏的严重程度。但同时因为游离的MBP极易被降解,短时间内MBP含量出现变化，因此脑脊液和血液中MBP测定主要作为急性脑损害和急性脱髓鞘的特异性生化指标〔8，9〕。

本研究证实急性脑出血患者血清MBP较正常对照组明显升高,与国内外研究结果相一致〔10，11〕。这提示当脑出血时,不仅出现血肿压迫，脑水肿、颅内压升高也可造成严重的脑损害,同时在血肿周围相邻部位甚至远隔区域也会由于血肿压迫或出血部位血管活性物质(如肾上腺素)的释放和吸收而引起广泛的局部脑血流量(rCBF)的下降,从而引起持续性脑缺血性损害，不仅累及大脑灰质使神经元损害,同时,脑白质髓鞘脱失也较为严重,使脑脊液中MBP浓度均有升高,同时血脑屏障也受到破坏或其通透性改变,导致血清中MBP也明显升高,本研究同时证实发病5 d时MBP含量较1 d时有明显升高，考虑主要是由于脑组织缺血、缺氧、坏死及脑水肿等继发性脑损害引起脑白质髓鞘崩解破坏加重、血脑屏障通透性增高或破坏加重而致MBP大量进入外周血循环。故不能单纯据脑出血早期血清MBP浓度判断脑组织损伤及严重程度，需动态观察。

本研究中对MBP与NDS评分的关系结果表明，脑出血患者发病后24 h内、第5、10天NDS评分与MBP呈现正相关性。这种相关性表明了脑出血患者血浆MBP含量与神经功能缺损程度的一致性,所以,脑出血患者血浆内MBP含量在一定程度上能够代表着神经功能缺损的程度。而30 d后NDS评分与MBP含量无明显的相关性。主要是因为游离的MBP极易被降解,随着血脑屏障的重建，释放入血的MBP逐渐减少，同时血浆游离MBP降解，MBP逐渐恢复至正常水平，总之,脑出血患者血浆内MBP含量的变化在一定程度上能够反映神经功能缺损的程度;动态监测脑出血患者血浆内MBP含量可以作为判断脑组织损伤程度及评估神经功能缺损程度的临床指标〔12〕。

同时本研究还证实,微创术能有效地治疗高HICH血肿扩大,降低病死率,改善患者预后，显著降低血清MBP水平,可能与微创术减轻脑出血引起的脑组织直接损害及脑水肿引起的继发损害有关。颅内血肿微创清除术治疗HICH临床疗效显著优于内科保守治疗,是治疗HICH切实可行的手术方法。

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