肿瘤型假体在老年股骨上段转移瘤治疗中的应用

高宏梁 叶招明 柳 萌 李建有

(浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 310009)

目前，肿瘤的发病率越来越高，恶性肿瘤中约80%的病例发生骨转移，随着诊治水平的提高，老年患者恶性肿瘤骨转移病灶的发现明显增多，综合治疗使很多患者能存活很长时间。股骨上端是肿瘤骨转移好发部位，并经常发生病理骨折〔1〕，严重影响患者的生活质量。采用何种方式能尽快恢复患肢的功能，改善患者的生活质量是临床医生一直努力追求的目标。本文就我科对老年股骨上段转移性肿瘤患者采用肿瘤大段切除及肿瘤假体置换，旨在探讨老年股骨上段转移瘤手术中肿瘤假体置换的方法及效果情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2009年1月至2013年6月浙江大学附属第二医院骨肿瘤科使用人工肿瘤型假体治疗的老年股骨上段转移性肿瘤患者23例，其中男13 例，女10例，年龄60～76〔平均(63.5±2.9)〕岁。原发疾病分别为:肺癌11例，乳腺癌3例，肝癌3例，直肠癌1例，肾癌1例，不明来源者4例。病变累及股骨头股骨颈6例，累及粗隆间8例，粗隆下6例，同时累及头颈及粗隆部位3例。所有患者均有肿瘤部位疼痛，有15例合并病理性骨折；8例未发生病理性骨折，其病变破坏骨皮质且范围超过横径的1/2。术前常规行ECT、磁共振成像(MRI)、CT等检查明确患者全身状况及转移瘤侵犯范围。

1.2假体选择 假体选用国产北京春立正达公司组配式或定制型的肿瘤假体。

1.3治疗方法 患者入院后进行常规全面检查，结合X线、CT、MRI评估肿瘤范围、大小，并了解全身情况，有无合并转移灶，患者心肺功能等。手术采用硬膜外麻醉或全身静脉麻醉，根据软组织穿刺通道等情况采用后外侧、外侧入路，切口走向的设计需结合病理性骨折情况及肿瘤局部MRI信号软组织侵犯表现情况，一并切除活检切口或通道〔2〕。全部病例采用骨水泥固定假体股骨端，有一例在处理髋臼处转移同时使用髋臼杯外，其他病例均采用人工双极股骨头肿瘤假体。术中尽量广泛性切除肿瘤骨整块，坚持无瘤操作，尽量保留正常关节囊、股外侧肌肉和髂胫束等组织。测量截骨平面主要依据术前MRI，了解肿瘤的软组织范围及骨质侵犯范围，截骨水平在肿瘤以远2～3 cm以上，切除肿瘤时特别要注意保护坐骨神经，核对切除股骨段与假体的长度，股骨端进行扩髓处理，使用骨水泥固定远端，置入时让股骨颈前倾约10°～15°，注意修复髋部周围的剩余关节囊与软组织，外侧筋膜，使关节达到一定的稳定度，关节囊基本切除的患者使用人工补片缝合至股骨头处，再与软组织缝合，加强稳定性。常规闭式引流，一般术后引流2～3 d，使用抗生素预防感染，术后第2天即加强股四头肌肌肉锻炼，术后患肢外展中立位，术后3 d可适当靠起，术后约4 w可部分负重活动。见图1，图2。

术前X线 术前CT重建 术后X线

术前X线 术前CT重建 术后X线

1.4分析方法 对患者的疼痛、患肢功能进行评估，了解患者的手术效果及功能情况。疼痛根据患者的疼痛视觉模拟法(VAS)评分〔3〕：10分为最痛，0分为无痛。肢体功能评估按照Enneking肢体恶性肿瘤保肢术后功能评价评分〔4〕。正常：30分；优：24～30分；良：19～23分；中：12～18分；差：≤11分,计算其优良率，(优+良)/总数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件行t检验。

2 结 果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，围术期未出现严重并发症，局部疼痛症状均缓解明显。术前平均VAS评分(5.39±0.31)分，术后1 w平均(1.61±0.71)分，差异有统计学意义(t=14.20，P<0．05)；术后1月按 Enneking肢体恶性肿瘤保肢术后功能评价评分：优10例，良9例，中4例，优良率为82.6%，患者生活质量明显改善。所有病例获得随访，随访时间2～30个月。随访期内1例发生假体周围骨折，行骨折处锁定钢板加捆扎带固定术，1例出现脱位，予闭合复位，后随访稳定，20例患者能在1个月后扶拐活动，2例因全身情况差能在床上活动，随访期内未见局部复发病例，置换处关节功能良好。患者3个月内死亡2例,6个月内死亡6例，1年内死亡14例，1年内死亡率为60.87%。

3 讨 论

骨转移瘤是一种常见的恶性肿瘤，特别是老年患者的比例很高，多伴有严重的疼痛，患者生活质量严重受损，尤其伴有病理性骨折所致的功能障碍和长期卧床可致的其他严重并发症〔5〕。股骨上段是长骨转移癌最好发的部位，在站立和行走过程中该区域承受着人体最大的生物压力。病理性骨折的发生率占全身长骨的61%，远高于其他解剖部位〔6〕。大量研究证实，应用手术方式治疗股骨上段的病理性骨折或潜在的病理性骨折可以有效改善患者生活质量，缓解疼痛症状。对于肿瘤转移患者，生存期的预测还不能肯定，必须经过肿瘤内科、外科、麻醉科、骨科等相关科室进行综合评估，有研究表明，只要能耐受手术，并且预计术后能存活2个月以上或手术恢复期短于预计生存时间的患者，可以考虑手术〔7〕。本组患者经过评估生存期>2个月。

随着技术的发展，肿瘤型髋关节假体置换术成为治疗股骨近段病理性骨折的首选方案，治疗的成功率达93%。近年很多学者对老年人股骨上段恶性肿瘤采用人工关节置换治疗的近期疗效做了研究，其有效缓解疼痛，保留肢体功能，提高生存质量〔8〕。在临床工作中肿瘤型髋关节假体置换也越来越得到认可，尤其对于骨质疏松的老年患者和一般情况较差的患者，肿瘤型髋关节假体置换更值得推荐〔9〕。此方法不需要考虑骨愈合问题，在手术后就迅速改善患肢功能，减轻患者的疼痛，从而提高患者生活质量，也方便对患者进行护理，为减少并发症的发生、实施综合治疗提供可能。

对于肿瘤晚期老年患者，在充分切除肿瘤的情况下尽量减少手术时间，减少出血，减低手术创伤，考虑患者的活动要求情况和远期生存率。单纯人工双极股骨头型肿瘤假体置换创伤小、费用相对较低，在老年股骨颈骨折病人中，人工双极股骨头的运用已经被广泛接受，严胜军等〔10〕建议，在材料选择中人工双极股骨头适用于预期存活时间短的患者及老年患者；预期的存活时间长、活动较多或合并髋臼转移的患者更适合全髋型假体。本研究说明肿瘤型人工双极股骨头假体适合老年股骨上段转移瘤患者生存期内要求，病人基本功能满意，能满足日常生活。

综上所述，肿瘤型人工假体治疗是一种有效的治疗手段。在目前仍不能对肿瘤晚期患者特别是老年人的生存期准确估计，如何使老年股骨上段转移瘤患者得到适当的外科处理，提高生活质量，延长生存期是不断研究和探索的目标。

4 参考文献

1胡元斌，虞堂云，周岳来，等.老年股骨上段恶性肿瘤人工股骨头置换治疗效果分析〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2013;20(4)：387-8．

2刘金钊，于腾波，周福高，等.人工股骨头置换治疗晚期肿瘤所致股骨颈骨折28例体会〔J〕.山东医药，2009；49(43):102-3.

3李仲廉，安建雄，倪家骧.临床疼痛治疗学〔M〕.天津:天津科学技术出版社，2003：376-83.

4Enneking WF,Dunham W，Gebhardt MC，etal.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system〔J〕.Clin Orthop Relat Res,1993；(286)：241-6.

5李荣议，林海滨，张怀志，等.股骨转移性肿瘤的手术疗效随访分析〔J〕.中国骨肿瘤骨病，2010;9(6)：499-502.

6杨 毅，郭 卫，尉 然．99例股骨上段骨转移癌患者临床预后因素分析〔J〕.北京大学学报(医学版),2012;44(6)；895-900．

7武 亮，张文韬，朱玉杰．股骨转移性肿瘤的外科治疗〔J〕.实用骨科杂志,2012;18(11):1035-6．

8赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等.中老年人股骨上段恶性肿瘤人工股骨头置换治疗效果分析〔J〕.临床外科杂志，2012；20(10):732-3.

9陈 凯，梁文清，蔡郑东.肿瘤型髋关节假体治疗股骨近端转移性肿瘤37例：同一机构1年病例回顾〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2010；14(30): 5551-4.

10严胜军，卢水生，黄夏雨.全髋关节与双极人工股骨头置换手术治疗老年股骨颈骨折的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(2): 277-8.