Z-Plate在脊柱系统治疗脊柱椎体爆裂性骨折

王雪冰

【摘要】目的评估Z-Plate钢板治疗胸腰骨折中的作用, 10例胸腰椎骨折行前路减压, 植骨融合Z-Plate固定。方法 对10例椎体爆裂性骨折患者行前路椎管减压、植骨, 并采用Z-Plate钛钢板内固定系统前路固定。结果10例患者随访12~14个月, 无一例患者出现术后神经功能恶化, 不全瘫痪、完全瘫痪(损伤时间<24 h)全部恢复。无后遗腰背部疼痛、无继发脊髓损伤、无螺钉断裂、脱出等并发症。结论Z-Plate钢板是一种疗效可靠的脊柱骨折前路内固定系统, 固定效果良好, 尤其是对有脊髓、神经损伤的爆裂性胸腰椎骨折是最佳方法。

【关键词】Z-Plate钢板；胸腰椎骨折；前路减压胸腰椎骨折, 常伴有脊髓、神经损伤等严重并发症。特别是胸腰椎爆裂骨折, 常常破坏脊柱前中柱, 为不稳定骨折。常常需要内固定且同时减压手术治疗。传统的椎弓根内固定手术往往合并减压不充分, 往往不能取出脊髓前方致压物。融合阶段过多, 术后纠正角度丢失等并发症。所以对于严重的脊柱骨折, 如爆裂骨折, 不论是否伴有神经功能损害, 均建议行前路减压植骨内固定术。此骨折致压物来自脊髓前方(而后路内固定及减压无法解决)经前路手术成为这类骨折最佳方法。

1资料与方法

1. 1 一般资料 本组10例患者, 男8例, 女2例, 年龄20~50岁, 其中有4例患者有神经损害表现。

1. 2手术方法 全麻后患者取侧卧位, 根据骨折部位行经胸腹膜后或胸膜外膜后入路, 从椎体侧前方暴露伤椎及其上下邻椎。尽可能的保留原椎体尤其是椎体前缘(前架), 这样可减少后凸畸形。首先于其上下椎体后上角、后下角分别置入两枚螺栓, 具体方法先用手钻钻孔, 入点为椎体后壁前8~10 mm, 上椎体上终板8~10 mm或下椎体下终板之上方8~10 mm, 钻入后微向前倾10°用攻丝攻到椎体对侧壁, 然后置入螺栓。撑开器械与二螺栓适当纵向撑开, 有利于恢复正常高度与矫形, 然后置入植骨块, 经过二螺栓插入安放相应长度钛板, 放置螺母并部分拧紧, 暂时固定螺栓—钛板再以相应器械行二螺栓间总向加压, 使植骨块嵌入紧密, 而后完全拧紧螺母。术后卧床1个月。

2结果

所有患者神经功能完全恢复, 达解剖复位。

3讨论

①在不完全截瘫患者获得80%~100%神经功能改善率, 脊髓圆锥损伤者半数恢复了大小便控制能力, 晚期手术也常有效。在前路减压的同时, 可行椎间植骨融合及内固定术以重建脊柱稳定性, 还可以矫正驼背畸形。术后神经症状加重者, 因为前路是直视下操作, 术中不需要牵动硬脊膜囊, 并能保证减压的彻底性。CT扫描证实椎管径在术后均能恢复正常, 不至残留椎管狭窄。②前路与后路手术相比, 前路有更多的优点；可缩短手术时间, 减少失血量, 不必更换体位再次消毒, 减少患者的痛苦和经济负担。前路手术不仅能在直视下彻底清除突入椎管内的骨折块和破碎的椎间组织, 还能通过内固定系统对上下邻椎进行撑开恢复脊柱失状面畸形, 并通过植骨块的支撑作用防止晚期失状面矫正丢失, 体外生物力学实验也证明了前路内固定系统的稳定性, 而后路经椎弓根内固定系统固定节段过多, 减压不充分, 不能将椎管内骨块间盘取出。尤其是后路锥板切除减压术不适用于多数截瘫病例。③胸腰爆裂骨折造成椎体崩紧、塌陷、椎管受压和脊柱不稳。治疗目的：一是恢复和扩大受损的椎管径, 为脊髓神经恢复创造条件；二是矫正脊柱畸形, 恢复压缩椎体高度和脊髓正常序列；三是重建脊髓的稳定性, 使患者早期活动减少并发症, 并为全面康复训练创造条件, 前路手术在直视下切除致压物, 达到椎管前方的完全减压, 再损伤脊髓神经的可能性小, 能为神经功能的恢复创造条件。在爆裂骨折中椎体后方骨折块以及间盘有一部分是向后移位并进入椎管。由于影像学检查的进步, 特别是CT、MRI的应用, 使人们确信脊柱骨折中脊髓神经所受打击大多来自硬脊膜前方。④Z-Plate钢板上有加压和撑开的滑动槽, 上钢板时通过撑开可纠正椎体变扁所至的后凸畸形, 植骨时对植骨处进行加压使固定节段有良好的稳定功能。能够直接固定植骨块, 避免骨块移位, 脱落进一步促进植骨融合。有效地增加融合节段的稳定性, 有助于植骨的融合, 便于早期活动, 避免后期的并发症。

4操作要点及注意事项

①切除伤椎时骨质渗血较多, 应暴露骨折椎与上下各一正常椎体, 使术野清晰、宽敞。结扎血管, 明胶海绵填塞压迫止血, 经常冲洗伤口, 或反撑切口及压迫止血的方法。②后方螺钉进针点很关键, 胸椎的界限为肋骨小头凹, 腰椎为横突前一横指, 否则有误入椎管而损伤脊髓。③螺钉以拧过对侧椎体骨皮质1个螺纹为佳。否则过深可能造成副损伤；过浅固定不确切。④术后卧床时间据患者脊柱稳定性决定, 若骨质疏松, 脊柱三柱均受损伤者, 过早起床对植骨愈合有一定的影响, 可能发生内固定失败。作者的经验是此类患者应卧床3个月, 起床前应拍片, 据植骨愈合的状态决定离床活动的时间。⑤前路钢板(内固定物)应在适当时间取出, 脊柱长期的稳定仍有赖于椎体本身生物学稳定的建立, 任何内固定物都只能起临时辅助作用, 为骨折愈合提供条件。而内固定物会逐渐出现降解和疲劳, 都将发生疲劳断裂。故作者认为前路钢板据骨折类型应在12个月以上取出是必要的。⑥前路较后路操作有一定的难度, 术者应警惕各种手术合并症的发生, 术前复习相关解剖知识, 仔细研读片子, 避免副损伤。

［收稿日期：2014-03-07］

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