锁定接骨板治疗胫骨中上段粉碎性骨折

徐伟钦+陈长平+宋健

【摘要】锁定接骨板(LCP)治疗胫骨中上段粉碎性骨折38例效果满意, 根据Johner-wruh评分标准评价优25例, 良9例, 可4例, 优良率89.47%。膝关节功能评分优28例, 良7例, 可3例, 优良率92.1%。

【关键词】锁定接骨板；胫骨中上段粉碎性骨折本院自2008年6月~2011年6月应用锁定接骨板(LCP)治疗胫骨中上段粉碎性骨折38例, 效果满意, 分析如下。

1资料与方法

1. 1 一般资料 本组38例, 男32例, 女6例, 年龄最小27岁, 最大62岁, 平均41岁。左侧23例, 右侧15例。交通事故伤20例, 重物砸伤6例, 高处坠落伤4例, 跌伤6例, 其他伤2例。开放性骨折18例, 闭合性骨伤20例, 伤后最短1 h, 最长2 d来入院。其中3例合并后交叉韧带止点撕脱骨折, 1例合并前交叉胫骨髁间隆突撕脱骨折, 6例合并胫骨平台骨折, 2例合并胫前、后动脉断裂, 1例腓肠肌部分断裂, 3例腓骨小头撕脱骨折, 2例同侧股骨干开放性骨折。开放性骨折急症手术, 闭合性骨折行跟骨骨牵引术后择期手术。

1. 2治疗方法

1. 2. 1术前准备术前全面、系统检查, 对于心、肺、肾的功能作出明确评估, 开放性骨折急症手术, 闭合性骨折根据软组织损伤情况确定手术时间, 若软组织损伤严重或伴有张力性水疱者, 应用活血化淤、行气止痛、利水消肿药物, 并静脉滴注甘露醇等药物以利水消肿, 待软组织肿胀消退, 张力性水疱干燥、结痂后, 再行手术治疗。并根据胫骨CR片、CT三维重建及膝关节MRI了解膝关节损伤情况, 从而制订手术方案。

1. 2. 2手术方法采用仰卧位, 行腰硬联合麻醉, 患肢上端绑气囊止血带。于小腿中上段胫前至胫骨结节上方再弧向腓骨小头作一弧行切口, 显露骨折断端及胫骨平台外侧, 牵引两断端, 尽量不要游离骨块, 复位骨块及断端满意后, 用克氏针或拉力螺钉暂时固定, 将预弯好的合适的LCP置于胫骨外侧, 近端用3~5枚螺钉, 远端用3~4枚螺钉双皮质固定, 固定可靠后, 根据情况决定是否取出暂时固定的克氏针及拉力螺钉。合并胫骨平台的先橇拨复位植骨再一并固定, 合并后交叉韧带止点撕脱骨折用可吸收钉固定, 合并前交叉胫骨髁间隆突撕脱骨折用钢丝固定, 合并胫前、后动脉断裂的吻合胫前、后动脉, 腓骨小头撕脱骨折复位后用张力带固定, 同时保护好腓总神经。C形臂X光机下确认骨折对位, 钢板及螺钉位置及下肢力线有无旋转 、成角, 下肢长度有无短缩以及关节面有无倾斜。创腔冲洗, 根据断端粉碎情况决定是否植骨, 创腔放置引流管后缝合切口。

1. 2. 3术后处理常规应用抗生素以预防感染, 应用活血化淤、行气止痛、接骨续筋药物, 应用利水消肿药物, 加强股四头肌、足、踝功能锻炼。12~14 d拆线, 开放性骨折根据软组织损伤情况行二期游离植皮或皮瓣转移。术后6小时即行主动功能锻炼, 4周后扶双拐下地行走, 8周后扶单拐行走, 12周后逐渐弃拐行走。

2结果

38例均获随访, 随访时间3~26个月, 平均9个月。骨折最短愈合时间3.5个月, 最长时间5个月。其中3例软组织浅表坏死, 经二期游离植皮愈合, 2例经行皮瓣转移愈合。所有患者螺钉均无松动、断裂。CR片示下肢力线无旋转、无成角, 下肢长度无短缩及关节面无倾斜。根据Johner-wruh评分标准［1］评价优25例, 良9例, 可4例, 优良率89.47%。膝关节功能评分［2］：优28例, 良7例, 可3例, 优良率92.1%。

4讨论

正常胫骨干并非完全平直, 而是有一向前外侧形成10°左右的生理弧度, 运动时膝与踝关节在同一平行轴上活动, 且胫骨中上段略呈三角形, 由前、内、外三嵴将其分成内、外、后三面, 胫骨内侧面仅有皮肤覆盖, 胫骨的营养血管由胫骨上1/3后外侧穿入, 在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔。随着社会的进步, 由高能量引起的胫骨中上段粉碎性骨折较以前增加, 因胫骨中上段粉碎性骨折是极不稳定骨折, 且骨折不愈合的几率较高, 容易导致骨折不愈合、或畸形愈合、膝、踝关节功能障碍等并发症。胥少汀等［3］认为胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的承重功能, 因此骨折端的成角畸形与旋转移位应予以完全纠正, 以免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。

LCP是AO/ASIF推出的一种全新的接骨板内固定系统, 该系统整合了动力加压与锁定内固定支架的优点, 锁定螺钉的钉帽上有螺纹, 与钢板螺钉孔内的螺纹相结合, 提供了螺钉与钢板的成角稳定性［4］。且锁定钢板具有以下优势：①钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定呈不同角度, 锁定在一起后形成了一个牢固的整体, 既可维持肌体的长度, 又可控制旋转与轴向对位, 避免螺钉的松动及I~II期骨折复位的丢失, 提供了早期功能锻炼的良好条件［5］ 。②接骨板具有成角稳定性, 对接骨板无需进行精确折弯, 可单侧皮质骨固定, 亦可双侧皮质骨固定, 且固定可靠。③改变了传统接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的固定模式, 使接骨板与骨骼间的压力降低, 减少了对钢板下骨和骨膜的血液循环破坏, 促进了骨折的愈合。④螺钉与钢板间的锁定, 形成较好的锚合力和抗拔出力, 尤其适合于粉碎性骨折。

桥接固定原则是骨折内固定的三个基本原则之一, 桥接固定原则强调骨折弹性固定对骨折端的血运及软组织的破坏减少, 骨折通过骨痂形成而II期愈合, 对于粉碎性骨折效果较好。因胫骨中上段粉碎性骨折是极不稳定骨折, 作者采用桥接固定技术而非加压技术, 如果采用加压技术则可能使粉碎的断端压缩塌陷, 而使胫骨短缩。当LCP作为桥接钢板使用时, 应根据断端骨折情况使用螺钉, 防止应力集中和钢板断裂的危险。Wagner M［6］认为LCP的关键是螺钉与钢板之间的成角固定关系, 螺帽上的螺纹锁定在钢板螺钉孔的螺纹上, 可有效地预防螺钉逆转、滑动和退出, 因此降低了原发性和继发性复位丢失的可能性, 需注意的是, 有时将锁定螺钉旋紧入钢板孔给术者一个稳定性极好的错觉, 但螺钉与骨之间的把持力却难以判断, 因此对于骨质疏松或粉碎性骨折严重者, 应增加固定螺钉数目及多采用双侧皮质骨固定, 以避免因作用长度不足而导致松动及退钉。对于骨缺损者, 作者认为应行I期植骨, 以便有利于骨折断端的强度和骨折的愈合。

段国祥等［7］认为胫腓骨骨折无论采用何种固定治疗方式, 都应尊重患者的选择, 根据骨折类型、固定方法的适应证、医生技术水平和医院的设备条件综合考虑, 并同时正确指导患者的功能锻炼, 才能取得良好的临床效果。而恢复胫腓骨的管状外形及连续性是骨折愈合的基础, 可加快骨细胞的爬行替代, 减少骨的重塑性期。所以, LCP因具有良好的成角稳定性和抗拔出性, 为胫骨中上段粉碎性骨折提供了新的诊疗方法。

参考文献

［1］ Johner R, Wruhhs O. Classification of tihal shaft fracture and correlation with Results after rigid internal fixation. Clin Orthop, 1983(178):7-25.

［2］ Beaver RJ, Mahomed M, Backstein D, et al. Fresh osteochondral allografts for post-traumatic defects in the knee:a suyvivorship analysis. J Bone Joint Surg(Br), 1992(74):105-110.

［3］ 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学.北京:人民军医出版社, 2003:732.

［4］ Rohit A, Martinl, Alfred H, et al. Complications following internal fixation of unstahle distal radius fracture with apalmar locking-plate. J Orthop Trauma, 2007(5):316-322.

［5］ 袁天祥, 马宝通, 王宝成, 等.股骨远端、胫骨远端骨折Liss手术相关因素分析 .中华骨科杂志, 2006(4):246.

［6］ Wagner M. General principlesfor the clinical use of the LCP. Injury,2003(34):31-42.

［7］ 段国祥, 吴兴林, 郭亚利. 2种固定方法治疗胫腓骨骨折临床效果分析.中国矫形外科杂志, 2005(6):424.

［收稿日期：2014-03-31］

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