FiO2及PEEP对腹腔镜行下宫颈癌根治术全麻患者P(a-ET)CO2的影响

王 瑚 曹 奕 华晓君

宫颈癌(cervical cancer)在全球是仅次于乳腺癌的第2易发的妇科恶性肿瘤[1]，在中国，它的发病率超过乳腺癌位居首位。腹腔镜手术由于其损伤小、愈后瘢痕不明显、术后粘连少、切口疼痛轻、恢复快、住院时间短、患者避免开腹手术等优点[2-5]，使得患者对其呼声越来越高。但是，腹腔镜手术治疗宫颈癌的过程中，由于需要建立人工 CO2气腹， CO2气腹会引起交感神经张力增加、高血压和心动过速等症状。因此，及时、准确监测PaCO2是十分必要的。用于评估PaCO2的常用指标有PETCO2，但CO2气腹会对膈肌上抬，对呼吸系统和循环系统造成一定程度的影响，范云霞等[6]指出，在腹腔镜手术中,PETCO2与PaCO2气腹后较气腹前明显升高,PETCO2会低估PaCO2。使得用PETCO2直接来评估PaCO2的有效反应检测值的准确性受到一定程度的影响 ，所以，可用P(a-EtT)CO2反映其检测值的准确性[7-8]。本研究的目的是通过评价不同吸入氧浓度(FiO2)和呼气末正压(PEEP)对妇科腹腔镜手术患者P(a-ET)CO2的影响，为PaCO2的临床监测提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：已通过本院伦理委员会批准，同时与患者或家属签署知情同意书。患者无胸腹手术、高血压病、心肺疾病史；术前动脉血气分析无高碳酸血症；患者病情评估评分(ASA)为Ⅰ～Ⅱ级，术前心、肺功能及血气检查均正常。

排除标准：妇科腹腔镜手术禁忌者，如妊娠及哺乳期患者；心、肺功能或血气异常者；肝、肾器质性病变患者；患有神经性疾病患者。

选择2009年12月-2013年05月本院收治的108例宫颈癌患者，均于全麻腹腔镜下行手术，年龄24～51岁，体重45～70 kg，所有患者入院时均行常规指标血压(BP)、心电图(ECG)和氧饱和度(SpO2)的检测，且术前均未用药，分别选择吸入氧浓度为100%和50% 2个指标与呼气末正压为0和7.0 mmHg做交互实验分析，随机分为4组，每组27例患者，分组情况(表1)及4组患者的各项指标比较差异均无统计学意义，具有可比性(表2)。

1.2 治疗方式

全麻处理：腹腔镜手术对麻醉的要求很高[9]，入选患者均统一采用全身麻醉，即静脉注射异丙酚(1.5～2.0 mg/kg) +舒芬太尼(3.0 μg/kg)+维库溴胺(0.1～0.15 mg/kg)进行全麻诱导，经气管内插管后接麻醉机行机械通气。麻醉机机控呼吸数值参数根据文献[10]全部统一设定：呼吸频率(f)为14次/分、呼吸比(TI∶TE)为1∶2。术中麻醉维持的处理：静脉输注异丙酚(6.0～8.0 mg/kg·h-1)+瑞芬太尼(0.25 μg/kg·min-1)。

治疗方式：所有患者采用面罩吸气，气体流量为4～6 L/min。1组为纯氧通气，FiO2为100%，PEEP为0；2组为纯氧通气，FiO2为100%，PEEP为7.0 mmHg；3组为空、氧混合通气，FiO2为50%，PEEP为0；4组为空、氧混合通气，FiO2为50%，PEEP为7.0 mmHg。气管插管开始计算(T1时间点)，分别在气腹后30 min、60 min经桡动脉取血样(分别定义为T2、T3时间点)，应用血气分析仪进行血气检测，记录PaCO2和PETCO2，并通过计算PaCO2和PETCO2差值得到P(a-ET)CO2。

表1 4组患者分组情况

表2 4组患者的各项指标比较

1.3 实验室检测标准

Dragerfabius麻醉机(Dmger公司，德国)，i-STAT型血气分析仪(Abbott公司，美国)，多功能监护仪(PHILIPS M8105A，德国)，无创自动血压监测仪，呼气末 CO2测量仪(Drager Vamos，德国)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 4组患者各时间段PaCO2比较

T1时间点：1、2、3、4组间PaCO2相互比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T2时间点：1组与2组、3组与4组、1组与3组及2组与4组比较差异有统计学意义(P<0.05)；T3时间点：1组与2组、3组与4组、1组与3组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。T2时间点与T3时间点组内比较差异也无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 4组患者各时间段PaCO2比较(n=27)

注：P1-2、P1-3、P2-4、P3-4分别为1与2组，1与3组，2与4组，3与4组间比较的P值，下同。

2.2 4组患者各时间段PETCO2的比较

T1时间点：1、2、3、4组间PETCO2相互比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T2时间点：1组与2组、1组与3组比较差异有统计学意义(P<0.05)；T3时间点：1组与2组、1组与3组比较差异有统计学意义(P<0.05)。T2时间点和T3时间点组内比较，差异均无统计学意义，见表4。

表4 4组患者各时间段PETCO2比较(n=27)

2.3 4组患者各时间段P(a-ET)CO2比较

T1时间点：1、2、3、4组间P(a-ET)CO2相互比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T2时间点：1组与2组、3组与4组、1组与3组、2组与4组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；T3时间点：1组与2组、3组与4组、1组与3组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。T2时间点与T3时间点组内比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3 讨论

本文主要是通过对不同水平的FiO2及PEEP对腹腔镜下宫颈癌根治术全麻患者P(a-ET)CO2的影响的研究。初步得出结论，在同一组腹腔镜下宫颈癌根治术全麻患者中，PETCO2会随着不同时间点时点PaCO2的升高而升高，但是涨幅没有PaCO2明显，因此，在本研究中的T1、T2、T3时刻PaCO2、PETCO2、P(a-ET) CO2都随着时间的推移在相应的增长。组间比较，可以明显的看出，P(a-ET)CO2与PaCO2的变化趋势是一样的，PaCO2虽然在数值上不能很准确的反应P(a-ET)CO2的变化，但是可以定性的分析组间的差别。而PETCO2的除了第一组与其他组别差异有统计学意义外，其余的3组间差异没有统计学意义。

表5 4组患者各时间段P(a-ET)CO2比较(n=27)

PETCO2不仅可以反映患者的通气状况、而且可以有效反应代谢和循环三者之间的平衡状态。所以，PETCO2被越来越多的医师、学者和研究人员认为是除去呼吸(R)、心率(HR)、血压(BP)、动脉血氧饱和度(SpO2)、体温(T)五因素以外的第六个生命基本体征，而且PETCO2也被美国麻醉医师协会(ASA)作为麻醉期间监测的基本指标之一。但是。由于各种就医患者的各种因素：如麻醉方式、手术方式、年龄、肺部疾患的严重程度、肺血流改变等因素影响均可以影响用检测PETCO2来反应体内二氧化碳的产生和循环情况。很多的结果显示，PaCO2与 PETCO2都会随着气腹明显升高[11]，而且两者的差值P(a-ET)CO2也在相应的提高，所以为了更好地反应体内二氧化碳的产生和循环利用情况最准确的测量值为P(a-ET)CO2。

本研究结果明确显示，在氧吸入浓度较高时，不同的呼气末正压对P(a-ET)CO2的影响表明，适当提高呼气末正压可以适当的降低P(a-ET)CO2。而且两组的差异有统计学意义。在氧吸入浓度较低时，不同的呼气末正压对P(a-ET)CO2的影响同时也表明，适当提高呼气末正压也可以适当的降低P(a-ET)CO2。这可能与患者在全麻的状态下，气腹期间不能正常及时的排除体内过多的二氧化碳，当适宜的提高通气压力可以保证肺能及时的排除体内多余的二氧化碳，还可以尽量减少由于手术带来的肺损伤。花晓红等[12]研究腹腔镜手术的合理通气方法与本研究的结果一致。在氧吸入浓度较高时(1组与2组患者对比)的差异要比氧吸入浓度较低时的差异更加显著，这可能的原因是，在氧吸入浓度较高时，在同等时间内吸入的氧会更多，内代谢增强，患者在全麻状态下肺功能下降，致使产生较多的二氧化碳无法排出，加入适宜的正压可以更有效的排除体内多余的二氧化碳。由这两组数据可以初步得出结论为在患者氧吸入浓度较高时，同时一定要适宜的提高呼气末正压，这样才能有效降低P(a-ET)CO2。

在较低的呼气末正压时，不同的氧吸入浓度对P(a-ET)CO2表明，适当降低氧吸入浓度可以适当降低P(a-ET)CO2，而且两组差异有统计学意义。在较高的呼气末正压时，不同的氧吸入浓度对P(a-ET)CO2同时也表明，适当降低氧吸入浓度可以适当降低P(a-ET)CO2。可能的原因是，高浓度的氧被吸入时，可能会出现局部肺不张。研究表明，纯氧机械通气的患者，在可使麻醉初期75%或者更高出现局部性肺不张。肺不张又引起肺分流，使得二氧化碳不能经肺及时的排除，所以P(a-ET)CO2会高。由这两组数据比较，可以初步得出结论为再在较低的呼气末正压时，同时一定要降低氧吸入浓度，这样才可能有效的降低P(a-ET)CO2。

综上所述，本课题通过对不同FiO2及PEEP对腹腔镜下宫颈癌根治术全麻患者动脉P(a-ET)CO2的影响研究的108例患者做了系统的研究，初步得出结论为FiO2浓度较高时，同时一定要适宜提高PEEP，这样可以有效降低P(a-ET)CO2；较低的PEEP时，同时一定要降低FiO2，这样可以有效降低P(a-ET)CO2。

[1] 乐 杰,谢 幸,林仲秋,等.妇产科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:263.

[2] 张 勇,孙 华,王晓燕,等.腹腔镜下子宫广泛切除术后腹膜阴道延长术临床疗效观察〔J〕.中国内镜杂志,2008,14(1):53-55.

[3] 张 勇,王晓燕,王 丹,等.腹腔镜淋巴切除联合阴式根治性子宫颈切除术治疗早期子宫颈浸润癌的临床研究〔J〕.现代妇产科进展,2008,17(2):146-147.

[4] Altgassen C,Hertel H,Brandstadt A,et al.Multicenter validationstudy of the sentinel lymph node concept in cervical cancer:AGO Study-Group〔J〕.J Clin Oncol,2008,26 (18):2943-2951.

[5] 沈 焘.腹腔镜结直肠癌诊治的进展〔J〕.实用癌症杂志,2011,26(5):543-545.

[6] 范云霞,王文辉,徐 坚.后腹腔镜手术中PETCO2与PaCO2的变化〔J〕.临床麻醉学杂志,2008,24(11):982.

[7] 招伟贤.P(a-ET)CO2的变异及其临床意义〔J〕.医疗保健器具,2008,110(4):46-48.

[8] 周维德,魏 昕,谢志琼,等.后腹腔镜和腹腔镜手术二氧化碳气腹对患者二氧化碳吸收的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2010,26(9):756-758.

[9] Luigiano C,Ferrara F,Pellicano R,et al.Carbon dioxide insufflation versus air insufflation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography under general anesthesia〔J〕.Minerva Med,2011,102(4):261-269.

[10] 王 洁,曹 晖,万智刚,等.腹腔镜胆囊切除术动脉血二氧化碳和呼气末二氧化碳分压的变化研究〔J〕.辽宁医学院学报,2012,33(6):517-519.

[11] 杨智玲,黄德樱,王光辉,等.后腹腔镜小儿肾肿瘤切除对种血流动力学和血气的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2010,26(1):44-45.

[12] 花晓红,谢 红,费杭模,等.后腹腔镜手术合理通气方法的探讨〔J〕.实用临床医药杂志,2010,14(1):94-97.