放疗体膜参考点放置技巧对胸腹部肿瘤首次摆位的影响

庄建发 周立丽 唐 娅 陈大朝

胸腹部肿瘤较为常见，调强放疗为其主要的治疗手段在之一。而调强对其摆位精度有着严格的要求。胸腹部肿瘤由于受呼吸、器官运动等引起的靶区、器官和组织相对位移扩大[1]。这就导致患者相对于头颈部肿瘤在首次治疗的时候需要耗费较多的时间去验证和调整中心。而对于部分胸腹部肿瘤患者由于腹胀、平躺呼吸困难等各种原因，长时间的体膜束缚固定是极其痛苦的。我们在工作中采用一种较为简易的，通过实践确实可行的方法，一定程度上减少首次摆位误差和提高首次摆位通过率，减少首次摆位时间从而减轻患者痛苦，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取本科室近3个月收治的胸腹部肿瘤患者50例作为实验组，男女各25例，其中食管癌13例，肺癌8例，肝癌和胃癌各6例，直肠及宫颈癌各7例，其他3例。另选取之前未采取新方法放置铅点的胸腹部患者50例作为对照组，性别例数和病种分布同实验组。患者均采用仰卧位进行体膜固定和CT扫描，制作体膜时要求患者尽可能减小呼吸幅度，双手上举抱头，避免体膜和皮肤无法紧贴。

1.2 基础设备

医科达Precise直线加速器，三维适形计划系统TPS为CMSXIO4.64版本，配备LAP激光定位灯的西门子模拟CT、医院图像工作站(PACS)、模拟定位机及常规的人体固定设备等。

1.3 方法与内容

传统放疗流程为患者在CT室或者模拟定位机室制作体膜，根据肿瘤大致位置，通过激光定位灯设置一个Mark点，贴上铅点并扫描，将所得图像通过局域网传输至物理计划室，利用TPS将Mark点和Iso的坐标关联起来，两坐标移位数据作为首次摆位验证治疗中心时的移位依据。在工作中，通过患者近期的影像资料和PACS的测距功能，以及激光定位灯的数字化移位，将Mark点与Iso的移位“提前”到CT扫描前。具体方法为：在PACS打开患者近期的影像资料，选取一些受呼吸和体位影响较小并能在体表上触摸到的骨性标记(如胸骨角切迹、髂前上棘)作为参考点，并由主管医生和物理师大致确定肿瘤放疗中心的位置，然后测出两点在x、y、z方向上的移位数据并记录。患者体膜制作完毕时，先将定位激光灯中心移至骨性标记，然后利用之前所得移位数据，在移位后的激光中心贴上铅点进行层厚为5 mm的CT扫描，而放置铅标记点应该在网膜完全冷却塑形固定后进行，以免受热胀冷缩影响产生标记误差[2]。图像传输至物理计划室由物理师制定计划。

1.4 摆位误差数据的采集

首次治疗技师按照标记点固定好体膜后，应用医科达Precise机器配套的非晶硅平板探测器拍摄0°和90°正侧位图像，剂量为2MU，6MV双曝光模式。物理师在EPID图像和DRR图像上描绘同部位的骨性解剖标记。应用工作站上的ELEKTA IVIVE GT软件由医师、物理师、技师三人同时进行解剖结构匹对与误差分析，得到各患者在x、y、z方向上的平移量即首次摆位误差数据并记录。x、y、z方向上均采用胸腹部<5 mm，头颈部<3 mm的标准。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 实验组和对照组x、y、z坐标一致性的对比

物理师在制定放疗计划时，在不违反Iso定位原则的情况下，调整Iso的坐标使之尽量与Mark点一致，实验组及对照组Mark点和Iso空间坐标一致性的次数对比，由表1可见，实验组在首次摆位EPID验证中心时在x、y、z 方向上不用移动的次数明显多于对照组，具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 实验组和对照组首次摆位误差和通过率对比

实验组及对照组在首次摆位EPID验证中心时的摆位误差，经统计x和y特别是y方向上差异显著(P<0.05)，z方向上两组摆位误差无明显差异(P>0.05)，首次摆位通过率两组也有差异(P<0.05)，见表2。

表1 实验组和对照组Mark点和Iso空间坐标一致性的次数对比/次

表2 实验组和对照组首次摆位误差的对比

3 讨论

调强是当今放疗主流手段，它可减少靶区周围正常组织器官的放射损伤，提高肿瘤区照射剂量，增加肿瘤的局部控制率[3]。调强放疗成功在于放疗计划能否准确实施，治疗时影响放疗最大的因素就是摆位误差，包括x、y、z方向的误差和3个方向的旋转误差。摆位误差很可能会改变治疗计划设计阶段所规定的剂量大小及其相应的剂量分布，使肿瘤区得不到足够的剂量，产生局部复发或正常组织受到过高的剂量辐射，导致并发症的增加[4]。根据文献报道，旋转误差对靶区剂量的改变很小，可以忽略[5]，故本文不讨论旋转误差。

本科室由于地处经济较为落后的地区，大部分人对健康相对不重视，缺乏健康体检意识，当发现肿瘤时往往是晚期伴转移，对病情治疗带来较大的困难。胸腹部肿瘤在晚期常常伴随着平躺呼吸困难、腹胀等其他症状，在治疗时经常出现因无法长时间体膜固定带来的痛苦而中断治疗，影响肿瘤的治疗效果。对于这类患者了除了采用本文提及的方法提高首次摆位通过率外，我们还要求技师熟练操作机器，确保摆位精度的前提下以最快的速度完成摆位，也应该根据患者不同的体型、位置、摆位要求灵活的制作和改进现有的摆位腹板最大限度提高患者舒适度体验，减少摆位误差[6]。

标记点应该距离靶区中心位置越近越好[1]。我们在长期工作中观察并结合技师的工作体会得出一个结论：在其他条件一样的情况下,Mark点和Iso和坐标一致的话，首次摆位通过率明显高于要移位的患者。该方法具有的优点有：①工作量提升并不大，医生可以在查看患者影像资料时顺便和物理师完成测距；②患者来科室前往往是先做过CT等检查的，并不会带来额外的检查费用；③设备要求不高，具有测距功能的图像工作站和激光定位灯相对于IGRT、CBCT等高端设备在国内具有普及度。而实行此方法带来的效果也是明显的：①某种程度上大大缩短技师在首次摆位耗费的时间，提高工作效率，特别是对于一些患者较多的单位更是如此；②减少患者痛苦。当然，并不是所有患者都能做到Mark和Iso在x、y、z方向上坐标一致，但绝大多数也能做到在3个方向上实现1个或者2个坐标一致，我们认为该情况下某种程度上也是能提高首次摆位的通过率。

综上所述，调强放疗采用本文提及的技巧放置参考点操作简易，设备要求不高，但带来效益明显，值得推广。

[1] 胡逸民.肿瘤放射物理学〔M〕.北京：原子能出版社，1999：613-615.

[2] 应惟良,曹舜翔.胸部放疗靶区体位固定的临床观察〔J〕.实用癌症杂志,2013,28(2):197-198.

[3] Uematsu M，Shioda A，Tahara K，et al． Focal，high dose，and fractionated modified stereotactic radiation therapy for lung carcinoma patients:a preliminary experience〔J〕.Cancer，1998，82(6):1062-1070.

[4] 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学〔M〕.第3版.中国协和医科大学出版社,2002:245-247.

[5] Fu W，Yang Y，Li X，et al.Dosimetric effects of patient rotational setup errors on prostate IMRT treatments〔J〕.Phys Med Biol，2006,51 (20)：5321-5331.

[6] 赖建军,唐荣军,李夏东,等.自制肿瘤放疗俯卧位腹板临床应用分析〔J〕.中国医学物理学杂志,2013,30(1):3845-3847,3889.