高血压前期血压变异性与动脉僵硬度的研究进展

李瑞，冯燕娴

(1.蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院 心内科，安徽 蚌埠 233000)

血压从理想水平(<120/80 mmHg)发展到高血压有一个关键的过渡阶段，此阶段血压水平为120～139/80～89 mmHg，国内外高血压指南将其定义为“正常高值”或“高血压前期”。高血压前期在人群中普遍存在，我国35～64岁人群中，高血压前期的现患率为32.1%，是高血压患者的1.2倍[1]。美国一项调查结果显示，在25～74岁人群中，高血压前期者占33%[2]。由高血压前期进展为高血压的危险性是理想血压的2倍[3]。近年研究显示，高血压前期已存在动脉血管功能和结构的异常，血管弹性降低，动脉壁僵硬度增加。通过观察高血压前期动脉血管功能的变化，可以预测其靶器官的损害。血压变异性(blood pressure variability，BPV)和脉搏波传导速度(pulse wave velocity，PWV)则是反映动脉血管功能的良好指标，对高血压前期靶器官损害有一定的预测价值。

1 高血压前期的靶器官损害

近年来国内外研究表明，人群血压水平与心脑血管疾病发生呈连续性正相关，即使在高血压前期也是如此。血压水平从115/75 mmHg开始，心血管事件的风险与血压呈对数线性相关。

研究显示，超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子α、一氧化氮、内皮素、淀粉样蛋白、血小板源性生长因子、转化生长因子、单核细胞趋化蛋白1等指标的异常与炎症反应、血管内皮功能、动脉顺应性及血管重构有密切关系，而高血压前期人群的这些指标与正常血压相比已有明显的差异[4]。何德化等[5]观察了高血压前期人群代谢状态和超敏C反应蛋白、分泌型磷脂酶A2等炎症指标的变化，提示高血压前期已经存在代谢紊乱，同时体内的炎症反应已被激活，而炎症反应可导致靶器官损害和心脑血管事件的发生。可见高血压前期机体血管内皮功能及神经内分泌已出现异常，这些均是高血压前期靶器官损害的前奏。

Markus等[6]在MONICA研究中发现，与正常血压人群相比，高血压前期人群的左室壁增厚、左室体积增加及射血分数下降。Erdogan等[7]认为在高血压前期，大动脉弹性已存在明显损害，左室舒张功能轻度受损，且动脉弹性损害程度与高血压患者几乎相当。王文等[8]对我国1 520例脑血管病患者(其中脑卒中占96%)随访5年，观察到收缩压在120～139 mmHg者脑卒中再发危险较<120 mmHg者增加46%，舒张压80～89 mmHg者脑卒中再发危险较<70 mmHg者增加42%，表明高血压前期与脑卒中再发密切相关。Ninomiya等[9]研究发现，与正常血压相比高血压前期肾动脉硬化发生率显著升高(11.9%比28.5%，P<0.01)，校正其他心血管危险因素后，多元回归模型分析显示高血压前期肾动脉硬化的风险显著增加(OR=5.99，95%CI为2.20～15.97)。Yang等[10]认为，高血压前期心、脑、肾等靶器官损害已经存在，早期对血压的管理有利于对心血管靶器官的保护，阻止或者延缓心脑血管疾病的发生发展。

赵冬等[11]以中国多省市队列研究的数据为基础，对高血压前期心脑血管病发病危险进行分析，表明在调整了性别、年龄和其他心脑血管危险因素后，高血压前期人群10年冠心病事件、脑卒中事件的发病风险分别较正常血压者上升31%和49%，总心脑血管事件的发病风险增加44%。2014年2月，《Am Heart J》发表了一项有关高血压前期的Meta分析研究，共纳入20个前瞻性队列研究，包括1 129 098例患者数据，研究结果显示，高血压前期显著增加心血管疾病、冠心病和卒中的死亡率，相对风险分别为1.28(95%CI为1.16～1.40)、1.12(95%CI为1.02～1.23)和1.41(95%CI为1.28～1.56)，如果消除高血压前期，可以降低10.5%的心血管疾病死亡风险、4.8%的冠心病死亡风险和14.6%的卒中死亡风险[12]。

2 高血压前期BPV的变化及其意义

随着动态血压监测广泛应用于临床，BPV与心血管疾病的相关性得到进一步证实，血压对心血管系统的损害不仅取决于血压水平，还取决于血压波动的幅度，因此动态血压比诊所偶测血压与靶器官损害的相关性更明显。临床上BPV的检测多用于高血压人群，对于高血压前期人群血压特点的研究相对较少。

2.1 高血压前期BPV的变化

BPV即血压波动性，是描述个体在单位时间内血压波动程度的量化指标，其不依赖于血压水平而存在。通常用不同时间多次血压读数的标准差(s)、变异系数(CV)或独立于均值的变异系数(VIM)、两个相邻血压读数绝对差的平均值(ASV)等来表示[13]。根据其发生的原因分为生理性变异、病理性变异和药物引起的变异。生理性变异即血压自身的生物节律，是机体为了适应活动或器官的需要而产生的正常生理调节下的血压变异；病理性变异表现为BPV的增大，或生理变异的减低或消失，通常用昼夜节律和血压晨峰表示。BPV主要受日常活动和应激因素的影响，这种影响可能是中枢神经通过自主神经调节心脏和血管所引起[14]。

与正常血压人群相比，高血压前期BPV较大，易致靶器官损害。荆莉等[15]观察了106例高血压前期者动态血压变化与左室肥厚的关系，结果高血压前期者血压变异系数、血压昼夜节律异常发生率均高于正常血压组，同时伴左室质量指数的增加，提示高血压前期BPV发生了改变并伴左室肥厚，多元回归分析显示昼夜节律异常与左室肥厚密切相关。Ozawa等[16]发现，平均血压相等的患者，BPV大的左心肥厚发生率增加，BPV与左心肥厚有着显著的相关性，并且不依赖于平均血压。Manning等[17]对BPV和急性脑卒中的相关性研究显示，BPV是脑卒中的一个独立预测因素，其中收缩压变异性的预测价值较为突出。赵颖馨等[18]研究发现，高血压前期已出现血压昼夜节律异常，且与颈动脉内膜中层厚度密切相关，提示昼夜节律紊乱加快了动脉弹性减退及粥样硬化的进展。这与Metoki等[19]的研究一致，说明了异常的血压节律是心脑血管病危险的独立预测因子。

苏定冯教授以自发性高血压大鼠为研究对象，发现BPV与靶器官损伤的相关系数达0.6以上，而血压水平与靶器官损伤的相关系数只有0.3左右[20]。表明血压波动幅度比血压水平对靶器官的损害更大，即BPV与靶器官损害的相关性更密切。

综上所述，BPV与血压所致的靶器官损害相关，并可能是高血压相关性心血管并发症的致病因素。

2.2 BPV应用于高血压前期的临床意义

与诊室血压和家庭自测血压相比，动态血压检测更能真实地反映人体血压水平及昼夜变化规律，其结果对靶器官损害和预后具有更重要的参考价值。高血压前期者较正常血压人群承受更大的血压波动，致使大动脉顺应性降低、心室肥厚、交感神经功能异常等靶器官损害。如今高血压的发病率和致残率一直居高不下，如何在高血压前期发现高危人群，从而更早采取干预措施，成为国内外学者关注的焦点。应用无创动态血压，对高血压前期人群进行24 h血压监测，可以真实、准确地反映24 h血压水平和血压波动情况，对早期发现心脑血管疾病的危险因素、加强早期临床干预和预后评估具有一定的临床价值。

3 PWV在高血压前期的变化及其意义

高血压前期对机体的损害主要是血压变化对血管结构和功能的影响，进而造成血管内膜增厚、动脉硬化及血管重构等病理变化。事实上血管壁病变是各种心血管疾病发生发展的病理生理学基础。

3.1 高血压前期PWV的变化

心脏将血液搏动性射入主动脉，主动脉壁产生搏动压力波，并以一定速度沿着血管壁向外周动脉传导，这种压力波在一定距离动脉节段内传播的速度即为PWV。它取决于血管壁的生物力学特性(黏弹性)、血管的几何特征(管壁厚度和腔径)和血液的密度，与动脉的扩张性和僵硬度密切相关[21]。PWV能够综合反映各种危险因素对血管壁的损害，是心血管多种靶器官损害的独立预测因子。

有研究表明PWV与高血压前期靶器官损害有明确相关性。Benetos等[22]研究显示，高血压较正常血压人群动脉僵硬度明显增高，然而他们没有评估高血压前期血压水平对动脉僵硬度的影响。Tomiyama等[23]以2 619名建筑工人为研究对象，在校正了年龄、性别及平均血压等有关因素后显示，PWV在高血压前期组较正常血压组高，结果表明，高血压前期本身就是动脉僵硬度的危险因素。Gedikli等[24]对高血压前期与动脉僵硬度的研究表明，在高血压前期就已经出现了血管功能的损害，PWV是高血压前期的一个非常有意义的预测指标(β=0.26，P=0.009)。孙旭等[25]对高血压前期PWV与颈动脉内膜中层厚度的研究显示，高血压前期合并颈动脉斑块者的PWV显著升高，表明动脉顺应性降低与动脉粥样硬化有关。同样，Coutinbo等[26]研究也证明，PWV是早期动脉粥样硬化的有效预测因子，且PWV与颈动脉内膜中层厚度密切相关。Vlachopoulos等[27]以17个纵向研究为基础，共15 877例，随访7.7年，荟萃分析显示PWV是未来心血管事件和全因死亡率的有力预测因子。

3.2 PWV应用于高血压前期的临床意义

近年多项研究提示高血压前期与动脉功能异常及心脑血管疾病的发生发展密切相关。PWV不仅能早期预测动脉硬化，另一个重要的意义在于可以作为改善动脉硬化的评价指标，从而使我们对高血压前期人群的干预目标不仅仅是将血压控制正常，同时要控制和改善血管病变，改善血管的弹性，逆转功能性动脉硬化。另外PWV作为动脉僵硬度的一个替代指标，测量简便且重复性良好，可以显著预测高血压的进展，其预测价值在高血压前期更为突出。通过对高血压前期PWV的检测，正确评估心脑血管风险，筛选出高危人群，进而加强早期干预，评估干预效果，使其避免或延迟出现心血管并发症。

4 BPV与PWV的相关性

高血压前期主要是血压对动脉血管的损害，导致管壁弹性降低，这种病理改变反过来会影响血压波动，即BPV与PWV在高血压前期存在一定的关联性。

从生理学角度看，血压对血管壁产生一定的剪切力，随血压的变化，BPV增大，血管承受波动的剪切力进一步加大，致使内皮细胞损伤，血管壁发生脂质浸润，促进动脉硬化的发生发展。Diaz等[28]研究证实，BPV增加的患者，其血流介导的内皮依赖性舒张功能与硝酸甘油诱导的内皮非依赖血管舒张功能比值显著降低，表明高BPV者血管内皮功能受损。血管内皮的损伤，使一氧化氮释放减少、利用度下降，升高血压的同时可以增加低密度脂蛋白在受损内皮下的沉积，促使动脉粥样硬化及血管结构的变化，导致PWV发生改变。Kai等[29]研究发现，BPV异常增高可促进血管紧张素Ⅱ产生，刺激血管平滑肌细胞的增生、肥大及细胞外间质增生，导致动脉血管硬化。Schillaci等[30]对BPV和PWV的相关性研究显示，两者可能彼此互相促进，互为因果，可能是动脉硬化导致了血压变异性增加，也可能是血压的变异引起大动脉的硬化，导致靶器官损害，表现为PWV的升高。可见，BPV和PWV两者间存在一定的相关性。

5 展 望

高血压前期因血压变化，易出现BPV异常，使得血管壁弹性降低，而动脉僵硬度的增加，又可表现为PWV的异常，两者互相促进，互为因果，从而导致不同程度的靶器官损害。目前临床已对高血压前期人群给予了高度关注，通过对高血压前期BPV和PWV等相关指标进行研究，希望能发现高危人群，并进行早期干预，以有效逆转高血压前期病变，对高血压的早防早治具有十分重要的临床意义。