政府主导型长期护理保险制度在中国的探索

马 彦 徐凤亮

(苏州科技学院教育与公共管理学院，江苏 苏州 215009)

老年人的养老问题在现代社会日益受到关注，对此问题进行考察，可以发现主要集中在两个方面：一是经济，二是护理。各国在养老的问题上所选择的方式不尽相同。从历史角度看，这是一个文化的问题，从现实角度看，也可以认为是一个制度安排的问题。我国目前在老年人养老的经济方面，已经取得卓有成效的成绩。随着2009年新型农村社会养老保险和2011年城镇居民社会养老保险的实施，每一位老年人都被津贴制度所覆盖，尽管标准有高低，但的确是政府制度安排上的一个重大突破。而我国在第二个方面即老年人护理上，仍然欠缺相应的政策准备，还未有建立比较完善的老年护理服务体系。护理服务社会资源比较短缺，老年人的日常护理仍以传统的家庭护理模式为主。早在2010年11月召开的全国社会养老服务体系建设推进会上，民政部副部长窦玉沛表示：“十二五”期间，我国将建立起比较完善的长期照护制度；同时将积极探索建立由政府主导的长期护理保险制度，并鼓励和引导商业保险公司开辟长期护理保险业务。这一番话说明，作为顶层设计的制定者们，已经对老年人的护理问题开始有所思，并开始有所为了。话语中提到的“由政府主导的长期护理保险制度”可以被认为是老年护理服务体系中的一项基本制度来建设。通过政府主导，在我国现有社会保险体系中设计增加长期护理保险，弥补养老保险和医疗保险制度的不足，提供基本的护理服务，更好地保障老年人晚年生活质量。

1 政府主导型长期护理保险制度建设的国外背景

所谓政府主导型长期护理保险(LTCI)，就是国家颁布护理保险法律，以社会化筹资方式来分担老年人口生活护理的费用并提供护理服务的制度，也可称为社会化长期护理保险制度。以色列1986年通过了《长期护理保险法》并于1988年实施，是世界上最早实行社会化护理保险的国家。当时的以色列，面临人口老龄化和社会贫富差距扩大的社会背景，作为对策建设了该项制度，融汇了其悠久的慈善历史和对现实问题的解决，使社会保险制度更加完善，也因此成为了世界上社会收入差距最小的国家之一，老年人的生活质量普遍得到提高。德国自1994年颁布《护理保险法》以来，强制性护理保险对德国社会的稳定发挥着十分重要的作用。2008年，它又对原先的制度进行了适时的改革以更具完善性。日本1997年为应对人口老龄化所带来的日益突出的老年人护理问题，出台了《护理保险法》并在2000年实施，把老年人的护理问题纳入到国家整体的社会保障体系中，制度运行平稳、正常。在韩国老龄化率超过7% 的2000年，韩国政府在保健福利部下设了“老年人长期疗养保护政策筹备组”，开始进行关于建立长期疗养保障体系的研究与探讨。经过三年筹备、四年三次阶段性试点工作，最终于2008年实施老年人护理保障制度。

综观以上各国实施护理保险制度时间有长有短，但是从制度的产生背景来看，主要有三大共性原因：一是都存在比较严重的人口老龄化现象，且老龄化程度不断提高；二是人口老龄化导致需要接受长期护理的人口大量增加；三是各国的家庭结构为少子核心化，家庭养老的照护功能都在逐步减弱。

而目前我国的老龄化形势同样严峻，呈现老龄化、高龄化、空巢化加速发展的特征。预计到2015年，我国60岁以上老年人口将达到2.16亿，约占总人口的16.7%； 80岁以上的高龄老人将达到2 400万，约占老年人口的11.1%，年均净增高龄老人100万；65岁以上空巢老年人口将超过5 100万，约占老年人口的近1/4，老年人护理问题突出〔1〕。

另外，从护理方式来看，四国都是以家庭护理为主(甚至实行商业护理保险的美国也在倡导“回到家中去”的理念)。在长期护理保险制度中，以家庭护理为主提供服务，与我国传统的养老文化背景十分符合，易于被我国民众接受，免除了家庭成员把老年人送出家门护理的负罪感，也减轻了家庭成员的护理负担，从而增强了家庭和社会的和谐程度。制度提供的护理津贴，在一定程度上也减轻了家庭所承受的经济压力。

因此，通过研究国外老年人长期护理保险制度，将其成功经验应用到我国老年人护理制度建设中，是必要和可行的。

2 对我国政府主导型长期护理保险制度基本结构的探索

2.1范围及服务对象 考察以、德、日、韩四国的制度，范围上都将全体国民纳入制度体系，这符合了社会保险的基本原则。在服务对象上，一般以60岁为可申请护理服务的起始年龄。

我国的制度实施范围也应设置为全体国民，这不但能确保资金筹集的充分稳定，也避免重蹈我国城乡分立、碎片化的养老、医疗保险制度覆辙。在目前城乡社保制度日益统筹的背景下，城乡居民皆纳入护理保险可以减少日后再需统筹的麻烦，也保证了制度设计之初在覆盖人群上无一漏洞。服务对象可设定为60岁或65岁以上老年人。若满足年龄的老年人有护理需求，可提出申请，并经过护理程度鉴定部门审查认定后接受护理服务。

2.2保险费筹集 考察以德日韩四国的保险费筹集情况(见表1)，多以雇主、雇员和国家三方共同承担缴费责任，以工资收入作为缴费基数，费率水平各国不一，一般根据本国的国情对护理保险的收支状况进行保险精算确定。

我国可构建个人和企业缴付为主，政府财政补贴的筹资机制。筹资模式符合公平和效率原则，具体的筹资比例考虑个人和企业的负担能力、老龄化发展水平及医疗护理费用等因素测算(有学者经过测算，如果按照40岁以上城镇单位职工参保缴费，则筹资比例为3.3%〔4〕)。

2.3服务内容 考察以德日韩四国的服务内容(见表2)，主要以护理为主、津贴补充的方式，其中护理又分成居家和设施两大类别和不同的等级。

我国可以设置为居家护理、机构护理及津贴给付的基本方式。具体的项目可以对我国老年人进行调查需求分析和参考别国的经验共同确定。根据对南昌市某一社区进行的老年人长期护理需求的调查显示，300名平均年龄为74.5岁的受试者中，选择家庭护理占40%，机构护理占14%，社区护理138 人占46%。老年人的长期护理需求主要集中在日常生活照顾(吃饭、穿衣、洗漱)占32%，希望提供上门护理(注射、测血压、换药)占38%。在知识需求中，用药指导占27.3%、饮食指导占30.7%、康复指导占22.7% 及心理咨询占24.7%〔7〕。

2.4管理和服务供给体系 考察以、德、日、韩四国的管理和服务供给体系(见表3)，管理主体一般是政府机构为主，也有成立准政府机构独立管理的，如德国。护理服务多是在政府的监管下由非营利和营利组织提供。

表1 以、德、日、韩四国的保险费筹集情况

表2 以、德、日、韩四国护理保险制度的服务内容

表3 以、德、日、韩四国护理保险管理和服务供给体系

我国的管理主体可以由政府部门现有机构承担，目前我国主要是人力资源和社会保障部门管理社会保险业务、民政部门管理老年人福利事业及社团组织、民办非营利企业。从护理保险制度本身来看，属于社会保险的一种，而它所含的护理服务又多与民政部门管理的内容相关，可以探索只由一个部门来管理或者两个部门共同分权管理的方式，但要符合管理效率原则。服务供给体系一般可以由非营利和营利组织来提供，在政府监管下，适当引入竞争机制，提高服务水平。

3 对开展政府主导型长期护理保险制度需关注的几个问题的探讨

在对我国政府主导型长期护理保险制度搭出一个大致的框架之后，我国如果要建设该项制度，还必须关注和思考以下的几个问题：

3.1确立多层次的护理保障体系的理念 政府主导型护理保险制度是核心层次。如同养老保障体系的多层次，社会化养老保险制度只是一个保障基本的制度，还需要补充性养老保险和个人储蓄来提升整个老年生活水平。同样，护理保障体系也是一个多层次的体系，其中政府主导的社会化长期护理保险制度是一个基本的层次，也是核心的一项制度。我国社会保险制度建设 “广覆盖、保基本、多层次”的经验原则仍然适用在社会化长期护理保险制度的建设中。

商业护理保险是从属地位的补充形式。关于商业性护理保险的地位，在中国只能是从属的补充性角色。中国的保险业发展相对滞后，国民的保险意识不强，对商业保险行业的信任度也不高，保险深度和保险密度都较低。数据显示，截至2009年底，中国的保险密度121.2美元，位列全球64位，且大大低于全球平均水平595.1美元；保险深度3.4%，位列全球44位，且低于全球平均水平7.0%〔8〕。而且从中国各大保险公司目前商业性护理保险的业务发展内容来看，一般以津贴型现金支付的方式为主，价格较高，只适合中高收入者购买进一步改善其养老质量，且现金支付的方式并不是老年人最希望的方式(根据有关研究，在以色列适合家庭护理的老年人中有80%更愿意接受服务，而不愿要津贴)。

家庭照料和社区护理互助是符合传统的补充形式。关于家庭照料和社区护理互助的角色，属于我国传统型的文化体现，主要是基于道德感的支撑，事实已经证明在现实的各种冲击下，显露无奈和乏力，也只能成为补充性的地位。当然，中国人的亲情观念在老年护理中的作用仍不可轻视，利用得当，可以被社会化长期护理保险制度借力使用。如在德国，其住宅护理中，由家庭成员来护理而耽搁工作的，给予护理补贴〔9〕；2008 年改革又引进了亲人护理的举措，即对于有护理需要的被保险人，其亲人在拥有 15 个人以上雇员的公司有权利享有高达6个月的护理假期(在这个护理假期内被保险人的亲人无需进行工作，雇主也无需为其支付工资)〔10〕。

3.2建设社会化长期护理保险制度的配套环境 首先软件建设方面，要保证护理服务质量，必须培养和招揽一些专业人才，如护士、心理医生、研究老年医学的专家、管理者和其他一些专业人士。例如日本老年护理保险的服务人员分为两类：一类为福利护理员，另一类为访问护理员。福利护理员需要正规的学习，并经考试合格后，才能取得上岗资格，他们一般从事专业性和技术性相对较强的护理服务。访问护理员需要本人亲自报名并参加政府出资举办的培训班，也要考试合格后方能上岗。访问护理员根据等级进行不同级别的护理服务。我国《社会养老服务体系建设规划(2011～2015)》中已经明确提出，要推行养老护理员职业资格考试认证制度，五年内全面实现持证上岗；将加强养老服务职业教育培训，有计划地在高等院校和中等职业学校增设养老服务相关专业和课程，开辟养老服务培训基地。这一规划的出台无疑为提升养老护理员的素质提供了保证。

其次硬件建设方面，护理设施建设十分重要，包括护理院、社区护理服务设施、居家护理的辅助设施等。目前我国护理设施总量不足，在护理机构方面，截至2010年底，全国各类养老机构养老床位数占老人总数比例为1.77%〔11〕。这不仅低于发达国家5%～7%的比例，也低于一些发展中国家2%～3%的水平。在社区养老护理方面，相关服务和水平也尚未成熟。在美国有进行基于“无迁移养老”理念建设的持续护理型退休社区和提供日间服务的托老所等，这些设施提供集家政服务与简单医疗护理为一体的服务。我国也可以规划建设这些社区养老护理的服务设施，与护理保险制度的运行相配套。在设施的建设上，政府也可以从税收和信贷方面，给有资质开展社区养老服务的机构以适当优惠，允许和鼓励微利和半营利机构进入社区养老服务。

再次作为辅助性的护理评定工作方面，参保人如果需要护理服务，首要的问题就是确定其需要哪种级别的护理服务，所以，根据参保人的身体状况和日常生活能力，准确地评估其应获得的护理服务等级，对确定护理服务的给付内容至关重要，而目前我国若要实施护理保险制度就需要建立科学可行的护理程度评定标准，可以探索建立一个专业权威的第三方评估机构，负责长期护理保险享受条件的甄别、审定工作，采用中性评定机构更易于防范道德风险。

3.3重视政府主导型长期护理保险制度的别国经验借鉴 对我国来讲，建设政府主导型长期护理保险制度是一个全新的制度安排，可以充分调研别国的经验和教训加以借鉴。而且上文提到的以、德、日三国在实施制度以来，分别都进行了改革，对制度进行了内容上的调整，以确保制度的可持续性，韩国在其建设制度之初也充分借鉴了日本的经验。例如，随着老龄化的日益深入，护理人数和费用的增加，各国都对制度的财务平衡进行了调整，或者提高了缴费率、或者加大了财政补贴力度、或者增加了护理预防服务的新项目、或者在制度开始时先保守地限制了一些服务条件，缩小服务对象范围，后期再逐步提升等等。那么，我国在制定费率和服务内容标准的时候，需要用发展的眼光和对我国国情强而准确的预见性，再谨慎而充分地借鉴别国的实施经验。

4 参考文献

1李立国.发言稿〔R〕.昆明：全国老龄办主任会议，2011.

2戴卫东.以色列长期护理保险制度及评价〔J〕.西亚非洲，2008；(2)：48.

3丁 纯，瞿黔超.德国护理保险体制综述：历史成因、运作特点以及改革方案〔J〕.德国研究，2008；23(3)：43-7.

4刘金涛，陈树文.我国老年长期护理保险筹资机制探析〔J〕.大连理工大学学报(社会科学版)，2011；32(3)：44-8.

5宋金文.日本护理保险改革及动向分析〔J〕.日本学刊，2010；(4)：117.

6田香兰，〔韩〕严基郁.日韩老年人护理保障制度比较与借鉴〔J〕.东北亚论坛，2009；18(2)：58.

7闵 瑰，胡晓莹.南昌市某社区老年人长期护理需求的调查〔J〕.护理学杂志，2010；25(20)：85-7.

8赵晓菲.中国成为世界第七大保险市场〔N〕.证券日报，2011-03-03 (C2).

9和春雷.当代德国社会保障制度〔M〕.北京：法律出版社，2001：160.

10许 娴，成守珍，叶晓青，等.德国 2008 年护理保险改革的特征与内容〔J〕.中华护理杂志，2009；44(8 )：767-8.

11国办发〔2011〕60号.社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)〔Z〕.中央政府门户网站www.gov.cn，2011-12-27.