根治性经尿道膀胱肿瘤电切术治疗老年肌层浸润性膀胱癌的疗效及对生活质量的影响

荣 誉 张锦英

(辽宁医学院附属第一医院麻醉科，辽宁 锦州 121000)

膀胱癌是一种常见的恶性肿瘤，且老年人是其主要发病人群，其中肌层浸润性膀胱癌是导致膀胱癌患者死亡的首要原因〔1〕。根治性全膀胱切除术联合盆腔清扫是膀胱癌治疗的金标准，但由于老年患者体质较差，一般不能耐受根治性切除手术，同时部分患者不愿接受该术式，严重影响患者术后的生活质量〔2，3〕。保留膀胱功能并能彻底切除肿瘤是治疗老年肌层浸润性膀胱癌的关键，但目前对能否在保留膀胱功能的前提下给予综合治疗还尚无定论。为此，本院采用根治性经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)治疗老年肌层浸润性膀胱癌，收到了较好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 病例来源于本院2008年2月至2012年2月收治的要求保留膀胱的69例老年肌层浸润性膀胱癌患者，均经病理学诊断确诊。纳入标准：(1)膀胱初发肿瘤；(2)诊断为尿路上皮癌；(3)肿瘤未累及膀胱颈和尿道黏膜；(4)排除远端转移及淋巴结转移；(5)签署手术知情同意书；(6)有详细随访资料。排除严重尿道狭窄及合并手术禁忌证者。根据手术方式将患者分为TURBt组和PC组，两组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。TURBt组36例，男21例，女15例，年龄60～77〔平均(69.3±16.8)〕岁；病理分期：T2期16例，T3期11例，T4期9例；分化水平：低分化15例，中分化12例，高分化9例；肿瘤数量：1～3个23例，>3个13例。PC组33例，男19例，女14例，年龄61～76〔平均(68.2±17.4)〕岁；病理分期：T2期15例，T3期10例，T4期8例；分化水平：低分化14例，中分化11例，高分化8例；肿瘤数量：1～3个21例，>3个12例。

1.2治疗方法 两组均在腰麻联合硬膜外麻醉在切除肿瘤组织。PC组：行下腹部正中切口，切除肿瘤组织及周围2 cm正常膀胱壁(包括膀胱全层及外脂肪)；TURBt组：采用电汽化镜(德国STORZ公司)电切肿瘤部位的膀胱壁及肿瘤基底部周围2 cm的膀胱组织达深肌层，同时汽化膀胱外脂肪组织。若肿瘤累及输尿管开口，则将邻近的输尿管开口和壁内段一起切除，同期行膀胱再植术并留置F6 D-J管。所有患者术后均行常规膀胱灌注羟基喜树碱，PC组术后即刻给予膀胱灌注；TURBt组为避免化学性腹膜炎，术后1 w后开始灌注化疗：每次16 mg(用蒸馏水稀释至50 ml)，1次/w，8 w后改为每月1次，持续1年。两组术后均行膀胱镜检查。

1.3随访 随访采用门诊复查、电话的形式，随访截止时间为2013年2月。生存期(OS)是指由手术日至死亡、随访截止日期或失访的时间；无瘤生存期(DFS)是指由手术日至肿瘤复发的时间。

1.4评价指标 分析两组的手术情况和术后并发症，随访远期生存情况(DFS及总OS)。采用单因素分析影响TURBt预后的因素，中文版SF-36生活质量量表调查TURBt术前、术后1个月及1年的生活质量。手术情况包括手术时间、术中出血量、导尿管留置时间和住院时间。

2 结 果

2.1两组的手术情况 TURBt组的手术时间、术中出血量、导尿管留置时间及住院时间与PC组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组的手术情况±s)

2.2两组的手术并发症情况 两组均顺利完成手术，彻底将肿瘤切除。TURBt组中有5例肿瘤位于膀胱三角区，将邻近的输尿管开口和壁内段一起切除，术后病理检查切缘为阴性，未发现切口种植。PC组共有膀胱痉挛14例(42.4%)，其中8例伴有血性膀胱引流液，保守对症治疗后缓解，1例出现膀胱尿瘘，充分引流后治愈。TURBt组共有膀胱痉挛12例(33.3%)，6例出现血性膀胱引流液，保守对症治疗后缓解，未出现尿瘘。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组的随访及远期生存情况 69例患者共随访12～60个月，中位随访25个月；至随访截止时间(2013年2月)，47例仍存活，术后52例出现复发，共失访6例，随访率为77.2%；TURBt组的中位DFS为33.7个月，高于PC组的22.9个月(P<0.05)；TURBt组1、3、5年的无瘤生存率高于PC组，但总生存率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组的远期生存率情况(%)

2.4TURBt预后的影响因素分析 经Log-rank检验：TURBt组不同年龄、病理分期、分化水平和肿瘤数量的中位DFS差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 TURBt预后的影响因素

2.5TURBt手术前后的生活质量 术后心理相关生活质量分及总分均高于术前(P<0.05)，仅术后1年的躯体相关生活质量分高于术前(P<0.05)，且术后1年的以上项目得分均高于术后1个月(P<0.05)。见表4。

表4 TURBt组手术前后的生活质量比较±s,n=36)

3 讨 论

根治性切除是恶性肿瘤治疗的金标准，但切除后由于丧失了器官功能，影响了患者生活质量，对长期生存不利〔4，5〕。目前，越来越多学者主张在保留器官功能的前提下，通过术后、放化疗等综合治疗方案来达到根治肿瘤的目的〔6〕。肌层浸润性膀胱癌是一种常见的膀胱癌类型，在保留膀胱功能的前提下进行综合治疗达到根治的效果，对不耐受或不接受根治切除的患者是一种可选择的方案。

TURBt和PC手术均可在保留膀胱功能的前提下，达到根治性切除膀胱肿瘤组织的效果〔7，8〕。除切除肿瘤组织外，PC手术还可将癌旁2 cm的正常膀胱壁组织一并切除，包括膀胱全层及膀胱外脂肪，同时TURBt采用电切除的方法切除肿瘤部位的膀胱壁及2 cm的正常膀胱组织直达肌层。为避免脂肪组织表面的肿瘤移植，还将汽化除掉周围的脂肪组织。微转移灶是导致膀胱癌复发的主要原因，而术后联合常规化疗可有效预防复发，本研究两组患者均于术后膀胱灌注羟基喜树碱。两组的手术及并发症情况均无差异，提示在保留膀胱功能的前提下，TURBt仍可获得与PC相当的切除效果。

复发和生存情况是评价恶性肿瘤预后的主要指标。本研究发现TURBt预防膀胱癌复发效果优于PC组，但两组总OS的差异无统计学意义。本研究两组的生存期均低于国外的研究〔9，10〕，可能原因：(1)患者由于无法耐受及不愿接受根治性切除，大多受经济条件限制，无法再进一步辅助治疗；(2)本研究的对象为老年人群，体质较差，影响效果。而进一步分析发现，年龄、病理分期、分化水平和肿瘤数量是影响TURBt手术预后的因素，因此对合并以上危险因素者，建议术后辅助放化疗预防复发。此外，TURBt还可改善老年患者的生活质量，进一步表明保留膀胱功能治疗的长期价值。

但在采用TURBt治疗肌层浸润性膀胱癌时，要慎重、有针对性，需根据患者的实际情况选择。当肿瘤部位在膀胱顶壁和后壁时，不建议采用，以免将膀胱切穿，导致腹膜炎。在汽化膀胱壁外脂肪层时，不易穿透脂肪层，以免损伤深层组织。术后应常规给予膀胱灌注化疗，避免肿瘤复发，同时应定期进行膀胱镜检查，做好术后监测。

综上，TURBt治疗老年肌层浸润性膀胱癌的手术效果与PC相当，但前者的无瘤生存情况优于后者，同时可改善患者的生活质量，但对年龄较高、病理分期较高、分化水平较低及肿瘤数目较少的患者建议术后采取预防复发的措施。

4 参考文献

1吴洪斌.电切治疗老年非肌层浸润性膀胱癌合并后尿道癌的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(10)：2383-5.

2吴 刚，叶 锦，张 尧，等.腹腔镜下根治性全膀胱切除原位回肠代膀胱术(附22例报道)〔J〕.临床泌尿外科杂志，2009；24(11)：848-50.

3张建春，朱 峰，刘 沛，等.根治性经尿道气化电切术与开放性膀胱部分切除术治疗老年膀胱肿瘤疗效〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(3)：588-9.

4张国辉，郑清友，关亚伟，等.保留膀胱综合方法治疗肌层浸润性膀胱癌的疗效评价〔J〕.现代泌尿外科杂志，2012；17(4)：374-6.

5沈 捷，刘 峡，张福泉，等.109例膀胱癌三维适形放疗临床分析〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2009；18(2)：115-9.

6DiNorcia J，Lee MK，Reavey PL，etal.One hundred thirty resections for pancreatic neuroendocrine tumor：evaluating the impact of minimally invasive and parenchyma-sparing techniques〔J〕.J Gastrointest Surg，2010；14(10)：1536-46.

7李双辉，张志宏，徐 勇，等.根治性经尿道膀胱肿瘤电切术加化疗治疗肌层浸润性膀胱癌的疗效分析〔J〕.中华泌尿外科杂志，2012；33(3)：215-8.

8张敏光，沈周俊，张存明，等.膀胱部分切除术结合放化疗在肌层浸润性膀胱癌治疗中的价值〔J〕.中华泌尿外科杂志，2012；33(12)：911-7.

9Kaufman DS，Winter KA，Shipley WU，etal.The initial results in muscle-invading bladder cancer of RTOG 95-06：phase I/II trial of transurethral surgery plus radiation therapy with concurrent cisplatin and 5-fluorouracil followed by selective bladder preservation or cystectomy depending on the initial response〔J〕.Oncologist，2000；5(6)：471-6.

10Herr HW，Bajorin DF，Scher HI.Neoadjuvant chemotherapy and bladder-sparing surgery for invasive bladder cancer：ten-year outcome〔J〕.J Clin Oncol，1998；16(4)：1298-301.