神经内镜手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效对比

浦奔放

(苏州大学医学院 上海市长宁区中心医院神经外科，上海 200336)

高血压脑出血(HICH)是神经外科较为常见的高发病，具有较高的致残率和致死率〔1〕。该病主要是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂而引起的一种脑实质内自发性脑血管疾病，并还具有高血压的特性。传统临床上多采用开颅血肿清除术进行治疗，近年来神经内镜手术为HICH的治疗提供了全新的方法〔2〕。本文对比分析了神经内镜手术与开颅血肿清除术治疗HICH患者的临床疗效，旨在为进一步提高治疗效果提供理论基础。

1 材料与方法

1.1一般材料 选择2010年3月至2011年12月我院收治的HICH患者92例。男54例，女38例；年龄43～82岁，平均(53.96±10.23)岁；病程3～24 h，平均(5.31±2.47)h。入选病例均根据HICH临床诊断标准确诊〔3〕，血肿量34～96 ml，GCS评分6～14分。其中存在高血压病史51例，糖尿病14例，存在心脏疾病12例。经术前常规检查而严格排除动脉瘤和动静脉畸形患者，且无其他全身系统性疾病和多器官功能不全患者。随机将患者分为神经内镜手术组和开颅血肿清除术组，每组46例。两组患者性别、年龄、病情危重程度和临床表现等一般资料均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 神经内镜手术组：手术设备选用德国蛇牌神经内镜手术治疗系统，并通过医学影像资料确定患者颅骨钻孔位置，钻孔后采用一次性脑穿刺套管进行穿刺，其套管进入血肿后拔除内芯并留置外套管以建立微创手术通道。在内镜的辅助下清除脑内血肿，并在确认血肿腔壁止血彻底后覆盖止血纱。留置血肿腔外引流管，有血肿残留者以尿激酶溶液冲洗，然后将套管退出并用明胶海绵填充骨孔，随即缝合皮肤。开颅血肿清除术组：在显微镜的辅助下行小骨窗开颅血肿清除术，在选择切口时应严格遵循脑重要功能区和重要血管区回避的原则，明确血肿与头皮最近的位置开口，于硬膜行星状切开，并沿脑回方向切开皮质至血肿区域清除血肿。待血肿腔壁彻底止血后及时留置血肿腔外引流管，并用尿激酶溶液冲洗血肿残留后常规关颅。

1.3评价指标 经不同方法的手术治疗后，分别对两组患者的手术情况、术后血肿消失时间、预后情况等相关临床疗效指标进行比较和分析。其中Glasgow预后评分(GOS)：恢复良好为5分，轻度残疾为4分，重度残疾为3分，植物状态为2分，死亡为1分。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者手术情况比较 与开颅血肿清除术组〔(4.75±1.83)h〕相比，神经内镜手术组的手术时间〔(1.62±0.49)h〕明显缩短，术中失血量亦明显减少〔(402.67±304.54)ml vs (35.42±7.18)ml〕(均P<0.05)。

2.2两组患者术后血肿消失时间的比较 两组血肿均于术后14 d内逐步消失，其中开颅血肿清除术组的消失时间主要集中在术后第3、5天，而神经内镜手术组则是第5、7天，两组患者第3、5、7天血肿消失率有统计学差异(P<0.05)，见表1。

2.3两组患者预后比较 两组患者术后均采用GOS分级进行随访，在术后随访满3个月后，与开颅血肿清除术组相比，神经内镜；手术组轻度残疾比例显著提高，死亡率显著降低(P<0.05)；良好率提高，重度残疾、再出血和植物状态的比例不同程度降低，但均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者术后血肿消失时间比较〔n(%)，n=46〕

表2 两组患者预后情况的比较〔n(%)，n=46〕

3 讨 论

HICH是目前临床上危害人类健康既常见又严重的疾病之一，往往由高血压逐步演变而来，初期高血压常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性、局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性扩张，并可形成微小动脉瘤〔4，5〕。HICH即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。在某种意义上给高血压患者带来了严重的威胁，对防止自身疾病的进一步恶化失去了有力的保障〔6〕。因此，如何及时有效地采取相关措施对其进行治疗已成为治愈HICH的关键。

HICH的临床治疗具有高度的选择性，出血较少时可以采取内科治疗，而在非手术治疗未能奏效，出血尚未引起原发或继发的致命损害时应积极采取外科手术治疗〔7〕。手术治疗的目的主要在于消除血肿和降低颅内压，从而有效解除脑疝的发生和发展，进一步改善脑循环，最大限度促进受压脑组织的及早恢复〔8〕。神经内镜手术清除血肿较为方便快捷，对于血肿量较大的患者可通过多角度穿刺的方法促进血肿的排除，血肿的清除率可达70%以上。内镜手术属于局麻下微创手术，特别是对于深部出血患者则具有损伤性小的明显优势〔9〕。而开颅血肿清除术则较为简单有效，易进入血肿腔进行操作，能够借助周围组织的高强度压力使血肿自然娩出，同时此种方法止血准确彻底，极大增强了手术的安全性和有效性〔10〕。

本研究结果说明神经内镜手术和开颅血肿清除术均可作为HICH患者行之有效的临床治疗方法，对于出血量较大的患者应采用开颅血肿清除术早期及时清除血肿，但是对于血肿位置较深且身体条件较差的患者则应采用神经内镜手术，充分利用其微创、高效、快速、出血量少等优势治疗患者病症。

4 参考文献

1Broderick J，Connolly S，Feldmann E,etal.Guidelines for themanagement of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults：2007 update：a guideline from the American Heart Association/American stroke association stroke council，high blood pressure research council，and the quality of care and outcomes in research interdisciplinary working group〔J〕.Stroke，2007；38(6)：2001-23.

2李 刚，陈劲草，赵东刚，等.神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血(附21例报告)〔J〕.中国临床神经外科杂志，2011；16(4)：209-11.

3李 雄，李忠民,刘 军，等.CT定位辅助神经内镜手术与常规开颅手术对高血压脑出血治疗效果比较〔J〕.中国临床神经外科杂志，2009；14(12)：760-1.

4周元明，张鉴文.内镜辅助小骨窗开颅术与微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血临床研究〔J〕.广西医科大学学报，2011；28(4)：529-30.

5Liu M，Wu B，Wang WZ,etal.Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies〔J〕.Lancet Neurol，2007；6(5)：456-64.

6邵 波，滕灵方.56例高血压脑出血患者应用小骨窗开颅血肿清除术的效果观察〔J〕.医学理论与实践，2007；20(1)：38-9.

7段发亮，杨国平，韦君武.神经内镜辅助手术与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血疗效比较〔J〕.中国临床神经外科杂志，2010；15(6)：357-8.

8Okuda M，Suzuki R，Moriya M,etal.The effect of hematoma removal for reducing the development of brain edema in cases of putaminal hemorrhage〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2006；96(3)：74-7.

9易明琪，张志钢.神经内镜手术治疗高血压脑出血〔J〕.中国内镜杂志，2011；17(8)：856-8.

10陈祎招，徐如祥，赛力克，等.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析，2010；36(10)：616-9.