老年腹膜透析患者高血压多因素Logistic回归分析

张丰萍 石永兵 金东华 沈华英 施晓松 姜林森

(苏州大学附属第二医院肾内科，江苏 苏州 215004)

腹膜透析(PD)是老年患者适宜的肾脏替代治疗方法〔1〕。而心血管疾病是引起透析患者死亡的主要原因，高血压则是发生心血管事件的一个重要的危险因子，严重影响PD患者预后和死亡率〔2〕。最新的美国肾脏病数据系统(USRDS)显示PD患者中高血压发生率为29%～88%〔3〕。一般人群PD患者高血压影响因素部分已有结论，但针对老年患者研究较少。本文探讨老年PD高血压的影响因素及防治措施。

1 对象与方法

1.1研究对象 自2010年1月至2011年12月我院PD中心规律随访病人76例，年龄≥60岁，平均(67.4±6.1)岁，并接受连续性不卧床腹膜透析(CAPD)治疗超过6个月。PD平均治疗时间(22.4±11.9)个月，44例患者存在高血压；原发病因比例中慢性肾小球肾炎37例，其次为糖尿病肾病30例。排除有重度心功能不全(EF<35%)、心肌梗死史、严重心瓣膜病变、肥厚型心肌病、近3个月出现腹膜炎、严重营养不良及尿毒症原发病为高血压肾病的患者。所有患者根据是否存在高血压分为高血压组及血压正常组。

1.2临床基本数据测定 记录患者年龄、性别、体重、体重指数(BMI)、原发疾病、重组人促红细胞生成素(rHuEPO)使用情况。全自动生化仪测定空腹血清静脉血主要指标包括：血红蛋白、血清白蛋白、血甘油三酯、尿酸水平、电解质(Na+、K+)。C反应蛋白(CRP)则采用免疫比浊法测定。血压由专职人员测定，高血压判定采用JNC 7标准：收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg或已长期接受高血压药物治疗。

1.3营养指标 主观综合评价法(SGA)评估患者一般营养状况〔4〕。蛋白质总氮呈现率(nPNA)则作为评价营养状况的客观指标。nPNA计算采用Bergstroom公式〔5〕，nPNA=PNA×0.58/V，V为标准体质量。

1.4Kt/Vurea、残余肾功能RRF、腹膜平衡实验 PET 计患者24 h尿量，收集和测定腹透患者24 h PD液血尿素氮(BUN)等指标，用PD Adequest软件计算Kt/Vurea。计算残余肾肌酐清除率(rGFR)表示残肾功能。腹膜平衡实验测4 h腹透液肌酐/血肌酐(D/Pcr)判断腹膜转运类型。

1.5容量负荷判定 采用主观及客观相结合方法判定。临床主观评估根据透析病人的临床表现及干体重来估计，包括是否有肺部湿啰音、眼脸下肢水肿、体重变化等；结合患者胸部X片心胸比例及心脏彩超左心室舒张末内径、左室射血分数(LVEF)、下腔静脉直径等客观指标，综合判定患者是否存在容量负荷状况〔6〕。

2 结 果

2.1单因素比较分析 两组患者在BMI、 使用rHuEPO人数、容量负荷、nPNA、血清尿酸水平、白蛋白、rGFR、总Kt/V、D/Pcr等方面具有统计学意义(P<0.05)。年龄、性别、体重、透析时间、原发病、电解质、血红蛋白、CRP、TG、残余尿量等方面未见明显差异(P>0.05)。见图1、表1。 此外，高尿酸血症患者平均收缩压〔(152.0±22.3) vs (137.5±18.5)mmHg,P=0.003〕及舒张压均显著高于尿酸水平正常者〔(89.0±13.1) vs (82.0±10.3)mmHg,P=0.012〕。

2.2两变量Pearson相关分析结果 D/Pcr(r=0.354,P=0.002)、BMI(r=0.324,P=0.004)、尿酸(r=0.331,P=0.006；r=0.234,P=0.042)与收缩压和(或)舒张压存在显著正相关性；Kt/V(r=-0.294,P=0.010)、nPNA(r=-0.329,P=0.004；r=-0.363,P=0.001)、白蛋白(r=-0.371,P=0.001；r=-0.271,P=0.018)、rGFR(r=-0.397,P<0.001；r=-0.282,P=0.014)与收缩压和(或)舒张压则表现显著负相关。此外，尿酸与CRP存在显著正相关性(r=0.312,P=0.006)。

2.3多因素Logistic回归分析 对可能影响腹膜透析高血压的因素进行分界赋值(表2)，经多因素Logistic回归向前(Wald)法分析得出：D/Pcr值、rGFR、总Kt/V、容量负荷、血清白蛋白等变量进入回归方程(P<0.05)。见表3。

表1 两组主要临床指标比较

表2 各变量赋值方法

表3 多因素Logistic回归结果

3 讨 论

心血管方面并发症严重影响老年PD患者生存率〔7〕。本文多因素Logistic回归分析示血清白蛋白≥35 g/L、Kt/V≥1.7对腹透患者高血压具有保护作用(OR<1，P<0.05)。Salabudeen等〔8〕研究表明低白蛋白血症患者往往体重偏低或透析不充分，合并存在微炎症反应、营养不良，体内一些炎症因子如白细胞介素(IL-1)、-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等可加重氧化应激，改变内皮细胞的功能及血管壁的弹性及交感神经活性，从而影响血压。

容量超负荷患者高血压的风险大为增加，其OR危险值为4.222；残肾功能较好者(rGFR≥2)，高血压风险降低(OR=0.265)。Parikova等〔9〕认为长期接受PD治疗的病人容量超负荷状况高于血透病人，加之老年患者存在不同程度的腹膜纤维化，以及水通道功能异常或淋巴回流增加等病理生理改变，最终导致超滤衰竭，加之残肾功能减退，水钠的清除能力较低，血压控制更难〔9，10〕。

目前，国内外大量研究结果支持上述影响因素分析定论，但本文在对老年患者研究中发现血清尿酸水平同样影响血压，且独立于其他危险因素。最近，Jung等〔11〕在对一般人群PD患者一项研究中也发现血清尿酸水平与残肾功能下降速度及PD血压有关，高尿酸血症患者高血压比例明显增高。Weiner等〔12〕在最近的一个前瞻性研究描述了尿酸的水平对肾脏疾病发展和死亡率是一个独立的风险因子。

尿酸引起透析患者血压升高机制目前尚无定论，考虑可能为尿酸可通过激活p38MAP激酶，介导核转录因子(NF)-κB途径，刺激IL-2、-6、 TNF- α等促炎因子、单核细胞趋化蛋白(MCP)-1的释放；增加环氧合酶(COX)-2表达；抑制血管内皮细胞NO水平；RASS系统的激活等机制加重患者高血压、动脉粥样化、IgA肾炎等疾病的进展〔13〕。此外，尿酸直接作用于腹膜间皮细胞，诱导细胞增殖抑制、损伤也可能与之有关。本文显示尿酸与CRP存在显著正相关，一定程度上也说明尿酸水平与PD患者微炎症状态相关。

总之，老年PD患者表现出营养不良情况更为严重、高尿酸血症发生率高，腹膜功能较差等这些特点严重影响患者血压控制。其中高尿酸血症、容量超负荷、营养不佳、残肾功能差、透析不充分为老年PD患者高血压的独立危险因素，因此，临床应加强对老年PD患者血压监测，提高蛋白质能量摄入加强营养；及时评估患者的容量状况；制定合理严格的钠、水摄入措施；保证透析充分性、保护残余肾功能；积极防治高尿酸血症。应用新型Icodextrin葡聚糖透析液及生物相容性更佳的氨基酸腹膜透析液以改善腹膜功能亦可能利于血压的控制〔14〕。

本文Logistic多因素分析结果未引入EPO、BMI，考虑使用EPO及BMI差异尚不能单独引起血压难以控制；而nPNA、D/Pcr两变量可能由于与白蛋白水平、rGFR在结果意义及机制上是一致或是重叠的，也可能与样本量有关，亦需进一步多中心、大样本、前瞻性论证加以明确。

4 参考文献

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2Ortega LM，Materson BJ.Hypertension in peritoneal dialysis patients：epidemiology，pathogenesis，and treatment 〔J〕.J Am Soc Hypertens，2011；5(3)：128-36.

3Blake PG，Bargman JM，Bick J.Guidelines for adequacy and nutrition in peritoneal dialysis〔J〕.J Am Soc Nephrol，1999；10：287-321.

4Bergstrom J，Heimburger O，Lindholm B.Calculation of the protein equivalent of total nitrogen appearance from urea appearance.Which formulas should be used〔J〕.Perit Dial Int，1998；18：467-73.

5Ishibe S，Peixoto AJ.Methods of assessment of volume status and intercompartmental fluid shifts in hemodialysis patients:implications in clinical practice〔J〕.Semin Dialy，2004；17 ：37-43.

6樊晓寒，孙 凯，汪一波，等.中国农村高血压患者高尿酸血症患病率及相关因素分析〔J〕.中华医学杂志，2009；89(38)：2667-70.

7田俊萍，杜凤和，汪 涛.腹膜透析对老年终末期肾脏病病人的血压控制〔J〕.中国老年医学，2003；23(3)：662.

8Salabudeen AK，Fleischmann FH，Bower JD.Underweight rather than overweight is associated with higher prevalence of hypertension：BP vs BMI in haemodialysis population〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2004；19：427-32.

9Parikova A，Smit W，Struijk DG.Analysis of fluid transport pathways and their determinants in peritoneal dialysis patients with ultrafiltration failure〔J〕.Kidney Int，2006；70：1988-94.

10Canaud B.Residual renal function:the delicate balance between benefits and risks〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2008；23(6)：1801-5.

11Park JT, Kim DK, Chang TI,etal.Uric acid is associated with the rate of residual renal function decline in peritoneal dialysis patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2009；24:3520-5.

12Weiner DE,Tighiouart H,Elsayed EF,etal.Uric acid and incident kidney disease in the community〔J〕.J Am Soc Nephrol，2008；19:1204-11.

13Kanellis J,Watanabe S,Li JH,etal.Uric acid stimulates MCP-1 production in vascular smooth muscle cells via MAPK and COX-2〔J〕. Hypertension 2003；41：1287-93.

14Finkelstein FO，Afdalu B, Wuerth D,etal.The elderly patient on CAPD：helping patients cope with peritonal dialysis〔J〕.Perit Dial Int，2008；28：449-51.