外伤性肝破裂52例

2014-09-12王君俊

中国老年学杂志 2014年3期

王君俊孙波

(舟山市普陀区第二人民医院，浙江舟山 316131)

肝脏属人体腹腔内最大的实质性器官，质地脆弱，血管丰富，容易受到外界挫伤或刺伤引起破裂出血，在比较严重的情况下会导致失血性休克〔1〕。肝破裂约占腹腔脏器损伤的18%〔2〕。肝脏破裂后会引起胆汁渗漏而造成腹腔内患者感染，引起腹膜炎，导致严重的后果。本文通过考察我院外伤性肝破裂患者的临床资料，拟研究肝破裂的临床治疗方法及效果。

1 资料与方法

1.1对象以我院52例外伤性肝破裂患者为考察对象，其中男38例，女14例，年龄18～36岁，平均(25±5)岁。其中车祸伤41例，刀刺伤6例，高处坠落伤5例；闭合性损伤46例，开放性损伤6例；患者基本都有合并伤；合并颅脑损伤16例，肺损伤11例，肋骨骨折19例，脾脏损伤4例，出现出血性休克2例。所有患者均因急性发作入院，外伤史明确，并且有伴有不同程度的腹痛。

1.2诊断分级按美国提出的分级法，将外伤性肝脏损伤分为6级〔3〕，Ⅰ级：肝包膜撕裂，其下出现血肿，<肝表面的10%，撕裂深度为肝实质的1 cm以内；Ⅱ级：包膜下血肿程度达到50%以内，撕裂程度<3 cm，长度<10 cm〔4〕；Ⅲ级：血肿程度逐渐扩大，超出了50%，但血肿不再局限于薄膜处，开始出现在肝实质，并且其血肿程度>10 cm，出现继续增大的趋势，撕裂程度>3 cm；Ⅳ级：肝脏的破裂程度开始牵扯肝叶甚至是肝段；Ⅴ级：75%的肝叶被累及，肝后腔静脉或肝静脉出现损伤;Ⅵ级：血管出现撕脱现象〔5〕。本文52例患者中，Ⅱ级15例，Ⅲ级18例，Ⅳ级11例，Ⅴ级8例。

1.3治疗方法根据患者受伤程度将52例患者分为保守治疗12例和手术治疗40例。保守治疗组：严密观察患者的病情变化，根据患者的情况予禁食水、胃肠减压、平衡水电解质紊乱等治疗，在此期间，患者需绝对卧床，并经常进行B超或CT检查〔6〕。手术治疗组：根据患者肝脏破裂范围的不同，进行清创缝合和单纯缝合修补术10例〔7〕，在右肋缘下进行斜切口；进行肝脏不规则切除8例，包括对患者进行动脉结扎等方法；大网膜缝合14例。

1.4统计学方法采用SPASS13.0软件进行χ2和方差检验。

2 结果

2.1诊断结果在52例患者中，48例(92.3%)在腹腔穿刺检查时抽出不凝血；45例(86.5%)在进行B超检查时呈阳性；42例(80.8%)在进行CT检查时出现不规则的低密度显影。经过非手术治疗的10例患者均痊愈，达100%的痊愈率。

2.2手术组治疗情况治愈率为92.5%,在手术治疗中，3例(7.5%)因为严重的并发伤或大出血休克丧失生命。见表1。

表1 40例手术患者的治疗情况〔n(%)〕

2.3手术患者的并发症相关因素分析手术治疗后9例出现并发症，其中2例出现腹腔脓肿，3例出现胆道渗漏，3例肝脏脓肿，1例应激性溃疡。对造成这些并发症的相关因素进行分析发现，重度肝脏损伤患者并发症的发生率高于轻度肝脏损伤的患者；手术时间越长，患者患并发症概率越大；腹腔穿刺抽出促凝血时感染的程度会增加；出血量越大，发生出血性休克的概率也越大；脉搏越慢，患者的手术成功率越低(P<0.05)。见表2。

表2 引起并发症的相关因素分析〔n(%)〕

3 讨论

肝脏是人体重要的器官，在人体内具有不可代替的作用，一旦出现问题〔8〕，如不及时治疗会严重威胁患者的生命〔9〕。轻度的肝脏损伤一般只在肝脏的包膜范围，包膜下出现血肿，或是撕裂深度只有不到1 cm的范围〔10〕；逐渐加重者一般会侵及到肝实质、肝叶乃至肝段，最后发展为血管的撕脱伤造成大出血，撕裂范围也逐渐深入，长度逐渐增加。当出现大范围的出血时，除了会造成腹腔内的感染外，还会引发出血性休克〔11〕，加重患者的死亡率。因此，在治疗外伤性肝破裂时要格外重视，避免不必要的损伤加重病情。

本研究结果提示，在进行肝脏损伤治疗时，尽量以保守为主。手术治疗的方式容易产生并发症，有时会影响患者的生存情况，而手术时间越长对患者的影响情况也越严重，因为本身手术对机体也是一种创伤；腹腔穿刺的凝血情况则是引发感染的重要指标，同样，出血量大的患者死亡率相应也会升高，这是导致出血性休克的重要相关因素。

手术和非手术治疗方式的对比：①一般来说，并不是所有的肝脏损伤患者都需要进行手术治疗，如果肝脏的损伤程度较轻，出血量250～500 ml，可以考虑进行相应的保守治疗〔12〕。但是在治疗过程中必须严格观察患者的病情变化，一旦出现病情恶化及时采取手术治疗。所以，一般轻度的肝脏损伤而不伴其他的脏器受伤，并且又无休克征象的情况时可以进行非手术治疗。②通常情况下，手术治疗的要求比较严格，不仅要具备一定的技术和设备条件，同时要严格遵循无菌操作的原则，有效进行肝脏止血、清创、腹腔引流等操作〔13〕。一般单纯性的缝合修补术是最基本的损伤修补方法，轻度的肝脏损伤比较适合，而且需要肝损伤的创缘比较整齐。对于进行大网膜修补的手术方式，使用止血海绵填塞，可以同时弥补死腔的存在和促使新生血管的长入〔14〕。值得注意的是，在进行肝脏手术时，对肝脏内存在的创面血管一定要结扎，以免在日后引起血肿而影响术后恢复以及引起感染产生并发症。此外，建立有效的引流通道是手术中至关重要的操作，关系到手术的成败〔15〕。

综上，外伤性肝脏破裂是一种严重的腹腔脏器损伤且病情变化急速，在情况不是很严重或条件允许的状况下，可以在严密观察患者生命体征变化的同时进行抗炎、止血、补液等对症治疗，情况严重的则采用手术治疗，并尽量避免容易引起术后并发症的相关影响因素，确保手术的成功率。

4 参考文献

1壮建东.外伤性肝破裂59例诊治分析〔J〕.中国实用医药,2012；7(34):59-60.

2王召华,项和平.外伤性肝破裂46例临床治疗体会〔J〕.肝胆外科杂志,2012；20(5):345-7.

3李哲.38例外伤性肝破裂的临床诊治疗效观察〔J〕.中国医药指南,2012；10(36):566-7.

4邓得应,刘润香.外伤性肝破裂68例治疗分析中国医学研究〔J〕. 2013；11(1):139-40.

5葛魏巍,项和平,李贺,等.外伤性肝破裂40例治疗总结〔J〕.当代医学,2012；18(36):83-4.

6刘永明.外伤性肝破裂37例诊治分析〔J〕.中国医药科学,2012；2(16):242-4.

7姜协.32例外伤性肝破裂保守治疗结果分析〔J〕.贵州实用医学,2012；28(6):373-5.

8徐明.外伤性肝破裂58例诊疗体会〔J〕.实用临床医药杂志,2012；16(22):104-5.

9梁立世,高飞.外伤性肝破裂术后再出血的研究〔J〕.中国实用医刊,2012；39(21):20-2.

10肖宗信.论120例外伤性肝破裂临床治疗及其预后分析与研究〔J〕.中国卫生产业,2012；9(32):151.