食管胃高位胸顶吻合加纵隔胸膜减张覆盖在老年食管癌手术中的应用

赵纯诚

(上海市普陀区中心医院，上海 200062)

食管癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，外科手术切除病灶，进行胃食管消化道重建为首选的治疗方案〔1〕。老年食管癌患者常由于全身多脏器功能减退，发病率、死亡率高，术后并发症多〔2〕。为减少严重的术后并发症，我们在263例案例中总结了食管胃高位胸顶吻合加纵隔胸膜减张覆盖联用的成熟术式。

1 资料与方法

1.1一般资料 筛选2005～2011年在本院行早中期食管癌手术治疗的老年患者(年龄≥60岁)，其中男197例，女66例。TNM病理分期Ⅰ期23例，Ⅱa期162例，Ⅱb78期。术前通过胃镜和病理学检查确诊，食管鳞癌238例，腺癌25例。机械吻合统一采用上海生产的GF-I型管型吻合器。

1.2手术方法 A组常规食管癌切除加食管胃吻合术参考文献〔3〕，根据病情分别颈胸腹三切口手术7例，胸腹联合切口24例，左胸单切口48例；主动脉弓吻合22例，颈部吻合57例。B组经左后外侧开胸，清扫淋巴结后，剪开主动脉弓上的三角壁层胸膜，避开胸导管，经胸腔钝性游离食管直至第一肋上2～3 cm，将食管向下牵拉至胸腔内3～4 cm。自肿瘤上纵行切开食管，扩张食管并置入吻合器抵钉座，紧贴抵钉座荷包缝合，结扎线下5 mm处切断食管，将食管残端和胃后壁最高点行端侧吻合。取出吻合器，吻合部位自动回缩。牵拉检查以确认胃壁吻合口外周情况完好，视情况用无损伤涤纶线间断全层加强。将胃底向胸顶悬吊间断缝合，以减小吻合口张力。将胃体上推，把两侧胃壁的浆肌层减张缝合于两侧的纵隔胸膜上，把吻合口前的胃壁减张缝合至胸顶上，吻合口将被纵隔胸膜覆盖。

1.3观察方法 记录患者的手术时长、术中出血量、导管引流量，吻合口瘘例数、吻合口狭窄例数、胃食管反流例数、呼吸系统并发症例数。

1.4统计学处理 应用 SPSS17.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者手术中各临床指标比较 A组患者采用联合切口，视野开阔，颈部淋巴结清扫较为彻底，但同时创伤较大，延长了手术操作时间，增加了术中出血的风险，导管引流液即胸腔腹腔组织渗出液较多，如引流不畅，有可能发生感染。食管胃高位胸顶吻合加纵隔胸膜减张覆盖组(B组)单一切口，创伤相对小，手术用时短，术中出血少，胸腔渗出少。两组各项观察数据均有显著差异(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者手术后并发症发生率情况 A组术后发生3例吻合口瘘并有1例因瘘死亡，与此同时B组吻合口瘘发生率为0。B组除胃食管反流症状外，其余各项术后并发症如吻合口瘘、吻合口狭窄、呼吸系统并发症等的发生率，均显著低于A组。考虑B组手术为胸腔内吻合，将胃底向胸顶悬吊以减轻吻合口张力，而A组患者大多从颈部吻合，颈部吻合的反流症状一般较胸部吻合轻微。A、B两组差异显著(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者手术中各临床指标比较

表2 两组患者手术后并发症发生率情况〔n(%)〕

3 讨 论

老年食管癌患者较少因癌复发和转移死亡〔4〕，可能是由于老年人机体新陈代谢率低，肿瘤恶性程度和侵袭率相对较低，故在有可能手术时应考虑积极治疗。根据患者的病情和身体情况，选择最适合患者的手术方案，对于减少术后并发症，提高患者生存率具有十分重要的意义。我们的临床观察表明，老年患者免疫力及营养状况差，术前伴发病多，首先应尽量避免联合切口手术，这与之前的相关报道相一致〔5〕，必要时可行胸腔镜联合腹腔镜的方法以减少手术创伤〔6〕，促进术后恢复。

在食管癌手术后的诸多并发症中，食管胃吻合口瘘是最为严重和凶险的，也是手术后导致患者死亡的主要原因〔7〕。使胃和食管具备良好的血液供应，吻合牢固而不过度，以及尽可能降低吻合口张力是预防该并发症的关键。我们采用食管胃高位胸顶吻合加纵隔胸膜减张覆盖的方式，综合了吻合牢固、降低张力以及增加血供的优势，主要是：①胃食管吻合自然回缩至高位胸顶，完全在纵隔内，不易出现局部感染和播散；②吻合口两侧胃壁减张缝合于胸膜，前侧的胸膜再次减张缝合在胃壁上，多重减张的方法能够更加保护吻合口不致形成瘘；③胸膜覆盖增加了吻合口的血液供应，更易于损伤愈合。

引起吻合口狭窄的主要原因是吻合手术中过度缝合，或瘢痕增生，吻合口径窄小，引起进食不畅及阻塞〔8〕。自一次性吻合器广泛使用以来，以上并发症的发生率及其严重程度已显著降低，一般的吻合狭窄应用扩张器即可达到缓解，适应证广泛，接受程度高。本实验食管胃高位胸顶吻合加纵隔胸膜减张覆盖手术，特别注意间断全层缝合，尽可能减少了缝合过度引起的瘢痕性狭窄。但是与此同时，胃食管的反流症状较明显和突出，严重影响了患者的生活质量〔9〕。可能是由于食管括约肌被切除，吻合口径较大，且胃底被悬吊于胸顶而引起的〔10〕。所以本研究显示，常规食管癌切除加食管胃吻合手术治疗后，吻合口狭窄发生率高而胃食管反流发生率低；食管胃高位胸顶吻合加纵隔胸膜减张覆盖手术治疗后，吻合口狭窄发生率低而胃食管反流发生率高。尽管术中已特别进行胃体的缩缝，仍未能完全避免。

食管癌切除和胃食管吻合手术需要打开胸腔，手术过程较复杂，还常常造成呼吸系统的并发症，例如肺部感染、肺不张或者呼吸衰竭等〔11〕。如果游离组织或缝合时损伤胸导管，还可能引起乳糜胸〔12〕，常规再次开胸结扎胸导管。若术中过度牵拉，还可能导致膈肌破损形成膈疝〔13〕，因而手术过程需格外轻柔小心。综上所述，食管胃高位胸顶吻合加纵隔胸膜减张覆盖手术融合了吻合牢固、降低张力以及增加血供的优势，操作简捷，手术创伤小，多次吻合和减张使得术后吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率显著降低，是老年食管癌行之有效的手术方法，值得大力推广。

4 参考文献

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8罗宜人,沈 毅,庄会峰.硬管扩张器治疗食管癌贲门癌术后吻合口狭窄〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2000；16(6):361.

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12杨立伟,何 明,陈龙奇,等.食管癌术中胸导管预防结扎连续1031例无乳糜胸手术经验〔J〕.2006；33(11):636-7.

13赵 峻,张德超,汪良骏,等.食管癌和贲门癌术后膈疝24例临床病理分析〔J〕.肿瘤防治杂志,2002；4(5):317-9.