老年多节段腰椎管狭窄症的手术疗效和策略

王云清 闫长明 王 斌 李 华 王建强

(徐州医学院第二附属医院骨科，江苏 徐州 221006)

部分腰椎管狭窄症老年，患者病程长、症状重、受累节段多，常伴有骨质疏松及各种内科疾病，治疗面临诸多困难。

1 资料与方法

1.1一般资料 2005年6月至2010年6月老年性多节段腰椎管狭窄症患者67例，男41例，女26例，年龄60～79(平均67.7)岁。患病时间2～11年，平均3年2个月。狭窄节段2处40例，3处21例，4处6例。患者主要症状有长期下腰部疼痛，伴有一侧或双侧下肢放射性痛，有典型的神经性间歇性跛行，多数患者有相应的神经支配区感觉减退、肌萎缩及肌力减弱。5例患者合并马尾综合征，出现为肛门、膀胱括约肌受累，伴有尿无力或失禁。术前51例患者合并其一种或二种以上常见老年疾病，其中合并高血压31例，糖尿病23例，前列腺增生12例，冠心病心肌缺血11例，慢性支气管炎5例，脑梗死4例。

1.2影像学检查 术前腰椎正、侧位及过伸、过屈位X线片检查提示均有不同程度的骨质增生，部分节段存在椎间不稳；CT、MRI 检查证实有多节段腰椎管狭窄，病变部位：L4、5+L5S131例，L3、4+L4、59例；L3、4+L4、5+L5S117例，L2、3+L3、4+L4、54例；L2、3+L3、4+L4、5+L5S14例，L1、2+L2、3+L3、4+L4、52例。9例合并腰椎退行性侧凸及不稳；所累及的病变范围有不同程度的椎板增厚，黄韧带肥厚，小关节突肥大内聚，单侧或双侧的侧隐窝狭窄，椎管及硬脊膜呈三角状或“T”形，部分病变间隙椎间盘退变，向椎管内突出。

1.3手术方法 全麻俯卧位后正中入路手术，对需要治疗节段的椎体首先置入椎弓根钉，切除椎板及肥厚的黄韧带及增生的下关节突和部分上关节突，广泛椎管减压，同时扩大侧隐窝并彻底松解神经根，进行后外侧植骨融合。合并椎间盘突出者需彻底去除椎间盘组织，并刮除椎体的软骨终板，椎间隙植入填充自体松质骨；椎间隙狭窄明显或不稳则加用椎间钛质融合器，如有脊柱侧凸融合器置放在凹侧。安装预弯生理弯曲的钛棒，如需矫正侧凸通过旋棒，结合压缩、撑开完成。术后常规放置引流管，卧床3～6 w，下地前3个月以硬腰围保护。

1.4随访方法 随访1.5～5年，(平均2.7)年。术后1 w常规腰椎正侧位检查，并于术后0.5年和1.5年各随访1次，进行腰椎正侧位、过伸过屈动力位X线检查，必要时进行CT、MRI检查。

1.5疗效评定方法 疼痛程度用视觉模拟评分法(VAS)评估，并在随访期间对每个病人应用腰椎功能障碍指数(ODI)和日本骨科协会评估治疗分数(JOA)进行腰痛评价，分别评定术前1 d及术后0.5年和1.5年VAS、ODI和JOA分值。

1.6统计学处理 使用SPSS16.0统计软件进行配对t检验。

2 结 果

患者均顺利完成手术，围术期无死亡病例，术后腰和下肢痛症状及大小便功能明显改善。手术时间2.5～5.5 h，术中出血450～3 500 ml，并发硬脊膜撕裂3例术中修复，神经根牵拉损伤2例，术后半年功能基本恢复。术后出现下肢深静脉栓塞3例、脑梗死和心肌梗死各1例、切口渗液延迟愈合5例，经治疗均痊愈。随访期间2例患者因其他疾病死亡。9例患者术后腰痛减轻后又加重，其中椎弓根断钉至手术节段一处未融合1例，再手术植骨痊愈；术区瘢痕增生压迫脊髓神经1例，对症处理减轻；融合器脊椎后移位1例和椎弓根钉部分退出2例，给予手术取出；相邻椎体骨折3例，其中2例椎体压缩1/3经椎体后凸成形术(PKP)治疗痊愈，1例椎体压缩2/3并发不全截瘫而再次手术，3个月后脊髓功能大部分恢复；切口迟发性感染1例，经扩创3次并内固定物取出后痊愈。此外，椎弓根钉出现明显松动6例，择期手术取出内固定物。手术前VAS、ODI、JOA分值与术后0.5和1.5年差异均有统计学意义(P<0.05)，术后0.5年和1.5年差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术前VAS、ODI、JOA及术后随访结果比较

3 讨 论

老年性多节段腰椎管狭窄症的患者大多需要外科手术治疗，由于手术减压范围广、关节突切除多而对脊椎的稳定性破坏明显，故手术时需给予长节段融合固定〔1，2〕。近年来有研究认为该手术方式对多个脊柱后柱正常力线结构破坏，术后出现医源性腰椎不稳和再狭窄而影响远期疗效〔3〕。因此，应针对不同患者采用个体化有限减压，力争用最小的创伤达到有效的神经减压〔4〕。老年性多节段腰椎管狭窄症手术方式的选择目前虽有争议，但因病情复杂，情况各异，微创手术也难适用于全部病人。据现有治疗报告表明，后路椎管减压、植骨融合固定手术对疼痛的缓解、脊椎和下肢功能改善比较满意〔5，6〕，以传统的开放性手术方式为基础，结合术中病变具体情况采用个体化减压，能微创达到有效神经减压的就应避免广泛的全椎板切除，术中尽力保护脊椎的稳定结构，尽可能减少固定融合节段，应是目前治疗老年性多节段腰椎管狭窄症较为可靠的术式选择。

手术治疗中面临的问题：①由于病人术前常常合并其他老年性疾病，有报告达85%〔7〕，围术期医疗措施相对复杂困难，需多学科协作；此外，术后出现原发疾病加重或并发其他疾病的可能性也相对较高，增加了医疗风险性，一旦出现会增加治疗的困难性和费用。②由于是多节段减压固定融合，手术操作复杂和困难，要充分的神经减压就要切除一切增生压迫脊髓神经的组织和纠正脊柱畸形，随着治疗节段的增加手术时间长也相应延长，术中出血量也会明显增加〔8〕，再加上老年病人血管硬化、血压高、肥胖病人俯卧时腹部受压等原因均会导致手术时出血增多，手术风险明显增高。因术中切除的组织广泛而出现意外损伤的可能性增加。③长节段融合固定后，因邻近椎间盘应力分布改变等原因，导致相邻节段椎体退变加速〔9，10〕，融合固定的节段越多对预后的影响越加明显〔11〕。多节段融合后长期随访显示总并发症发生率为13%〔12〕。椎弓根钉松动退出与置钉技术、应力集中和骨质疏松均有关联，长节段固定后相邻椎体退变加速，如患者再并有较重的骨质疏松，则极易导致相邻椎体出现骨折，引发不良后果。

临床中，可采取以下策略：①多学科协作加强围术期医疗工作，确保手术的安全，并详细、耐心、多次、多人的术前沟通，让患者和家人明白手术存在的风险，增加理解，减少纠纷。②术前仔细体格检查并认真研究分析影像学资料，确定致病责任节段及严重程度，术中在确保有效神经减压的前提下，尽可能少切除组织，缩短手术时间。③在不影响治疗效果的前提下尽可能减少融合节段，无需放置椎间融合器的应避免使用，植骨材料尽可能使用术中切除的自身骨质，减少因使用同种异体骨而出现排异影响切口愈合。④椎弓根钉置入要确保位置准确、一次完成，骨质疏松严重的患者可钉道植骨或灌注骨水泥。⑤加强骨质疏松的综合治疗，降低出现椎体骨折的风险。

4 参考文献

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6王 凯，陈 新，韩纯杰.多节段腰椎管狭窄症外科手术治疗的功能评价〔J〕.中国矫形外科杂志，2008；16(15)：1121-4.

7金 鑫，王一农.老年多节段腰椎管狭窄症患者的手术策略〔J〕.宁夏医学杂志，2011；33(2)：133-4.

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12Kalaithi PS，Patil CG，Boakye M.National complication rates and disposition after posterior lumbar fusion for acquired spondylolisthesis〔J〕.Spin(Phila Pa 1976),2009；34(18)：1963-9.