ARDS病人仰卧位和俯卧位联合半直立位应用的短期效果

蔡 辉 赵施竹

(鹤壁煤业公司总医院ICU科，河南 鹤壁 458000)

急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是危重疾病中比较常见的两种疾病，其年发生率约为15 和 34/100 000人次〔1～3〕。压缩性肺不张可发生于肺的依附区，心脏重力、腹腔压力、胸腔积液可使肺下叶压缩〔4〕。肺的非依附区通常过多气并可因高通气压而产生气压伤〔5〕。俯卧位能够使70%的ALI或ARDS病人改善氧合〔6〕，降低肺应力和应变〔7〕。半直立位也能显著改善ALI和ARDS病人的气体交换〔8，9〕。联合应用半直立位和俯卧位的作用未见系统研究。本研究采取前瞻、随机化方法观察联合半直立位和俯卧位对气体交换和肺力学的短期影响。

1 材料和方法

1.1研究程序和观察指标 2007年1月至2010年12月。入选标准：ALI或ARDS病人进行机械通气；决定进行俯卧位并完成试验。ALI和ARDS诊断根据文献〔10〕。排除标准： ARDS诊断超过3 d；年龄在18岁以下或超过89岁；妊娠；严重威胁生命的低氧血症(PaO2/FiO2<60)；决定进行体外氧合者；颅内压升高；腹内压升高；不稳定性脊柱骨折；威胁生命的心律失常；俯卧位引起血流动力学恶化。所有病人均安置在气垫床上，沿纵轴将病人完全转为俯卧位；患者头部由枕垫支撑并转向一侧。附加的半仰位通过升高床的头端及降低足端达到。为了排除时间依赖影响，20例病人纳入研究病人随机分为：两组病人均在转为俯卧位前即刻进行基础测验，A组病人保持俯卧位2 h，随后即采取俯卧位加半直立位2 h。B组病人转为俯卧位后立即安置半直立位2 h，随后俯卧位2 h。每小时检查血气分析、检验血流动力学和静态顺应性。4 h后，A组病人仍保持俯卧位加半直立位，B组病人只给予俯卧位，时间均为4 h。最终评估气体交换呼吸系统顺应性采用Bicore Monitoring System(Bicore CP 100,Bicore,Irvine,California,USA)应用自校正流量转换器连接于气管插管(Varflex；Bicore)和带球囊鼻导管检测食管内压力(Smart Cath;Bicore)。呼吸系统顺应性应用呼吸机吸气和呼气控制功能阻塞方法获得(Servoi；Maquet,Solna,Sweden)。 所有呼吸力学 数据取3次检验的平均值。胸壁和肺顺应性的计算根据文献〔6〕。所有病人均进行心电图，脉氧仪，内置动脉导管监护。血气分析采用自动化血气分析仪进行检测(ABL700；Radiometer Company,Copenhagen,Denmark)。治疗反应是指PaO2/FiO2比值较基础增加>10%。机械通气采用时间-循环压力控制模式。调整呼气末正压水平以最大可能维持FiO2为0.6或动脉氧饱和度>91%。吸、呼比为1∶1；最大吸气压 (PIP)保持在6 ml/kg理想体重。呼吸频率选择根据二氧化碳分压(PaCO2)水平确定，避免呼吸性酸中毒及动力性过度通气。研究期间不改变呼吸机设置。

1.2统计学方法 采用SPSS13.0软件主要终点为PaO2/FiO2比值，次要终点为PaCO2变化值及肺、胸壁和呼吸系统顺应性。连续性变量以中位值及四分位值表示；选择非参数检验。连续变量的组间比较，应用U检验；Fisher精确检验用于比较二分级变量。不同体位变化与时间的关系，应用非参数单因素方差分析。

2 结 果

2.1一般资料 见表1。14例(70%)对俯卧位有反应，17例(85%)对俯卧位加半直立位有反应，3例对俯卧位无反应而在附加半直立位改善；3例病人对俯卧位或加半直立位均无反应。均为肺炎引发肺ARDS(PARDS)。对俯卧位反应与入组时较低的PaO2/FiO2比值具有相关(见表2)。

2.2气体交换 从仰卧位转为俯卧位后，患者的PaO2/FiO2比值显著改善，附加半直立位后这一比值进一步显著增加。在A组，俯卧位时氧合持续改善，附加半直立位2 h后与仰卧位相比达到统计学显著差异。B组病人，联合应用俯卧位和半直立位使得氧合显著改善；这一效果在此后无附加半直立位的俯卧位2 h后发生了反转。A组中后来保持俯卧位加半直立位4 h后的病人，氧合状态有进一步改善趋势，但未能达到统计学显著差异。B组病人中，与俯卧位加半直立位比较显示，在无附加半直立位的4 h后患者的PaO2/FiO2比值仍然处于较低水平。研究期间的PaCO2无显著变化。16例肺炎诱发肺ALI或ARDS病人亚组分析，与整个研究组比较结果见表1。

2.3呼吸力学分析 呼吸系统的静态顺应性无显著变化，肺顺应性、胸壁静态顺应性等不同体位比较亦无显著差异。胸壁静态顺应性俯卧位时有降低趋势，但未达到统计学显著性。仅分析反应者的氧合，也未显示总体呼吸系统顺应性、肺、胸壁静态顺应性有统计学显著性变化。

表1 一般资料

表2 对俯卧位反应与无反应受试对象的单变量比较

3 讨 论

本研究结果初步显示联合半直立位和俯卧位对ARDS病人可使患者的氧合产生额外的改善。俯卧位可使氧合改善≥12 h〔11〕。

对氧合有反应可见于多数患者，3例病人可认为仅对附加半直立位有反应。对俯卧有反应患者表现为入组前更严重的氧合恶化状态，表明越重的ARDS状态患者的反应越好。80%的病人有肺ARDS，包括所有的非反应者在内。肺ARDS患者对体位改变的反应不佳〔8〕，因此，体位变化对这类患者的作用与肺外ARDS相比具有可比性或更具深远的临床意义。

俯卧位对患者预后的影响具有争议〔12～14〕。近期的一项荟萃分析文献显示，俯卧位对PaO2/FiO2比值<100的重症ARDS患者生存具有良好作用〔15〕。本研究中包括的多数病人都显示较高的PaO2/FiO2比值，有意义的是，较低的PaO2/FiO2且倾向于较高的SAPAⅡ记分的病人具有较高氧合反应率，这些病人多数是重症患者。显然，就氧合而言，这些病人对体位变化反应更好。但是，氧合本身并非是与预后良好相关的重要参数,而俯卧位后PaCO2的降低则与较高生存率相关。

半直立位改善氧合的机制并不完全清楚。Hoste等〔16〕观察直立位显著改善氧合并推测背部肺膨胀不全和较低心脏压力以及位于重力压缩的肺组织扩张有关。 研究中患者潮气量和呼吸系统顺应性未显示明显变化。文献报道〔17〕增加呼气末肺容积测验与氧合改善具有可比性， 氧合改善与呼气末肺容量增加相关，提示肺泡或呼吸系统顺应性变化可能有利于氧合的改善。本研究结果显示16例反应的亚组病人，患者的呼吸系统顺应性并无显著变化。但是，在入选为俯卧位时，顺应性增加并非必要条件〔6〕。可以设想，俯卧位入选的主要指征可能是PaCO2的下降〔17〕。一项直立体位研究未观察到PaCO2变化〔17〕，另一研究亦未报道PaCO2值〔18〕。因此，正如本研究未能发现肺、胸壁及PaCO2等呈现显著性变化，肺容量和俯卧位的选择可能是引起氧合改善的机制之一。纵隔向足端移动引起通气和灌注的重新分布，使通气-灌注比最优化。病人转为俯卧位，通气-灌注关系的改善是使气体交换改善的最重要因素；虽然背部肺不张的改善使得通气改善和气体充盈改善，灌注是较少重力依赖性的，其在俯卧位分布较仰卧位时更均匀，从而使通气-灌注不协调现象减少〔1，3，8〕。值得考虑的是，仰卧直立位的研究使头抬高角度在40°～45°之间；本研究的这一角度仅达到20°～30°之间。在俯卧位期间，头抬高超过30°可能是困难的，仅能采取Trendelenburg体位(与床头轻微抬高结合)。较低的抬高角度可能导致对肺力学的影响很小，使测验难度增大。

需要重视的是，本研究未能评估不同体位对患者的长期影响，这主要是由于研究仅为8 h的观察期。一项观察仰卧直立位〔17〕的研究检验了2 h的观察期的短期作用，另一研究较本次研究观察时间略长(12 h)〔16〕。俯臥位能够引起氧合持续改善〔10〕，因此，联合应用两种方法引起氧合长期有益作用是可能的，但这有待进一步研究证实。

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