超声心动图在老年女性继发肺动脉高压的类风湿关节炎患者右心室功能检测中的应用

张 洁 杨炳昂 钟文津 王 超 唐海霞 莫泽来

(海南省人民医院超声科，海南 海口 570311)

类风湿关节炎(RA)的病理特征以关节滑膜炎为主，逐渐可累及富含结缔组织的心血管系统、肺、骨组织等部位，研究显示心血管系统疾病占RA患者最终死亡原因的42%，主要包括心脏瓣膜损害、心肌病、冠脉血管炎、传导障碍等〔1〕。研究显示RA患者因心血管事件死亡中，2/3者为右心室衰竭〔2〕。本文探讨超声心动图在老年女性继发肺动脉高压(PAH)的RA患者右心室功能检测中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2011年10月至2013年10月70例确诊RA的老年女性患者。均符合1987年美国类风湿协会的RA诊断标准，即：①至少6 w 3个或3个以上的关节肿；②至少6 w每天晨僵持续至少1 h；③至少6 w对称性关节肿；④至少6 w腕、掌指、近指关节肿；⑤手X线片改变；⑥皮下结节；⑦类风湿因子滴度>1∶20〔3〕。PAH诊断则采取2009年欧洲心脏病协会诊断指南标准：通过三尖瓣反流峰值，估测肺动脉收缩压大于36 mmHg〔4〕。排除患有心肌梗死、慢性阻塞性肺病(COPD)、风湿性心脏病、先天性心脏病患者。其中PAH者36例，年龄61～78岁，平均(67.5±2.7)岁；无PAH者34例，年龄60～79岁，平均(68.1±2.5)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2超声检测方法 采用美国GE公司VE9超声心动图仪器，探头频率为3.5 MHz，软件为DTI软件，测量3个心动周期数据后取平均值。①采用二维超声，测量右室游离壁舒张末厚度(RVDT)、右室舒张末横径(RVDD)、右室收缩末期面积(RVESA)和右室舒张末期面积(RVEDA)，计算右室面积变化率(RVFAC)，RVFAC=(RVEDA-RVESA)/RVEDA×100%。②采取M型超声，在心尖四腔心切面上测量三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)，即舒张期到收缩期三尖瓣环位移的差值。③主肺动脉内径(MPA)、收缩期最大频移(MFS)和血流加速时间(AT)、肺动脉瓣收缩期血流频谱在胸骨旁大动脉短轴切面测量并记录，同时计算肺动脉僵硬度(PAS)，PAS =MFS/AT。④测量并计算三尖瓣舒张期血流峰值流速早期血流峰值(E)/晚期血流峰值(A)比值。⑤在心尖四腔心切面下采取DTI模式，通过三尖瓣前叶瓣环处组织运动频谱曲线，测量舒张早期、晚期峰值速度(Em、Am)，计算Em/Am比值、测量收缩期峰值速度(Sm)，测量Am波终止期至下一个Em波起始的间期(a)和收缩期Sm波的间期(b)，b代表右室射血时间(ET)，a-b代表右室肌等容收缩时间和等容舒张时间之和(ICT+IRT)，右室Tei指数=(ICT+IRT)/ET =(a-b)/b。⑥肺动脉收缩压(SPAP)通过三尖瓣收缩期反流峰值估测，SPAP=4Vmax2+右房压。

1.3统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t检验。

2 结 果

两组普通超声及多普勒超声测量各项指标均有差异(P均<0.001)。见表1和表2。

表1 两组普通超声测量值比较

表2 两组组织多普勒超声测量值比较

3 讨 论

研究认为，RA患者的肺小动脉可能因血管炎产生“肺内雷诺现象”，进而僵硬度显著增高〔5〕。同时RA在患者体内长期的炎症反应会导致心肌壁呈现局灶性或弥漫性僵硬度增大，导致左室顺应性下降，左房充盈代偿性上升，左房增大后，肺静脉血流增加，进而累及肺动脉，产生PAH〔6〕。

当肺动脉压力持续升高时，致使右心室后负荷不断增加，右心室顺应性显著下降，右心室心肌细胞形态改变，右心室扩张和离心性肥厚，间质纤维和血管周围纤维增生，最终产生右心室重构与右心功能不全〔7〕。

TAPSE及Sm 均已证实是评价右室收缩功能的有效指标。由于三尖瓣环在右室做等容收缩时，由乳头肌牵拉从基底部向心尖运动，故TAPSE和右室射血分数(RVEF)密切相关，在PAH时因心肌收缩功能损伤，基底部向心尖的运动减弱，TAPSE及Sm随之减小，当TAPSE<15 mm时，可判断右心室功能异常〔8〕。本文说明PAH患者右室收缩功能因右心扩大和右室壁增厚而明显受损。

RVFAC通过在心尖四腔心切面上分别测量收缩末期和舒张末期面积获得，较RVEF避免右心室粗大的腱索和肌小梁影响测量准确度〔9〕。

三尖瓣舒张期血流峰值流速E/A比值在心尖四腔心切面测量三尖瓣血流E峰和A峰获得，在右心室舒张功能下降时，两者比值小于1；当右心室因顺应性下降导致右心房排血受阻时，A峰值下降；当右心房压力因长期右室充盈异常而升高时，A峰值升高〔10〕。

本文说明右心功能在持续右室压力负荷增加时受损，导致Tei指数显著升高〔11〕。研究显示Tei指数每增加0.1，PAH患者的死亡危险性增加1～3倍，说明Tei指数对于PAH患者预后有较好的预见性，但该指数对于单纯收缩功能或舒张功能受损的患者缺乏评价准确率，需要进一步研究证实〔12〕。

综上所述，患有RA的老年女性PAH患者，右心室收缩及舒张功能均有显著下降，超声心动图对于右心室形态、结构、心室壁运动情况及血流检测及多参数评价可以综合评价右心室功能，具有准确、无创、成本低廉的特点。

4 参考文献

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