人口老龄化视角下中国老年人的长期护理

唐 莹 张兴文 康 丹

(长沙民政职业技术学院，湖南 长沙 410004)

人口老龄化对社会、经济发展等各个层面影响巨大，是世界性范畴的热点问题，我国自1999年进入人口老龄化国家，人口发展呈现两高(高速度、高龄)、两大(基数与差异)、两低(社会养老水平、社会养老意识)，城乡倒置等特征。老龄化社会是高龄化社会的前奏，年龄增长、生理功能下降、自理能力降低或丧失、高龄老人病残率高、就将成为失能老人、靠依赖他人而生存、对照顾和护理的需求大幅增加，使老年人的社会服务与医疗护理服务问题日趋严峻。

1 我国老年人长期护理压力大

长期照护(LTC)是指持续时间内给失能或失智者，配合其功能或自我照顾能力，提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务项目〔1〕。人类生命晚期均面临失能失智风险，只存时间差异，LTC即为满足失能、失智者健康与日常生活基本需求的服务，是老龄化问题的关键节点。

1.1老龄化与高龄化 第六次全国人口普查数据显示：我国60岁及以上人口已达到1.78亿，占总人口的13.26%，从历次普查统计数据可知，60岁、65岁以上老年人递增速度愈来愈快，而承受的梯队却在相应不断缩减，见图1。这种照护的压力感将与日俱增。据预测，到2015年，我国60岁及以上老年人将达到2.21亿，占总人口16%，平均每年增加860万以上，此后我国老年人口将以每十年1亿的速度加速增长，形势严峻。老龄化人口很快将进入高龄化，随着生活与医疗卫生条件改善，我国城乡居民预期寿命在不断增加，高龄化问题会更加突出。2009年，我国80岁以上高龄人口已达1 899万，并以每年100万以上速度递增，据预测，2015年将超过2 600万，2050年将超过1亿。低龄老人群体日常生活自理能力相对较强，主要需要医疗护理服务对健康状态的监控及预防保健，而高龄老年人因为慢性病侵袭与生活自理能力问题，将会成为医疗护理服务的重点人群，要求更多的照护资源与照护成本。如发生率高、后果严重老的年人意外跌倒，成为高龄老年人首位伤害死因，健康成本支出大，在我国,每次跌倒的直接经济负担为742元，其中直接医疗费用为651元，个人负担的直接费用为245元〔2〕。

图1 历次普查年龄结构

1.2失能化与致残化 伴随着我国人口老龄化、高龄化的不断深入发展，失能老年人规模不断扩大。民政部资料显示，2009年80岁以上老人近1 899万，需要长期照护的失能老年群体超过1 500万人，并持续快速扩大。2010年全国老龄办和中国老龄科学研究中心开展了全国失能老年人状况专题研究，其报告《全国城乡失能老年人状况研究》显示，2010年全国城乡部分和完全失能老年人约3 300万，占老年人口的19.0%，其中城市为14.6%，农村已超过20%。完全失能老年人1 080万，占6.23 %。到2015年，我国部分和完全失能老年人将达4 000万人，将占老年人口总数的19.5%，失能老年人占总人口的比重进一步提高。老年人口失能化加剧了城乡照料压力，而失能的同时，老龄人口致残率也在速增，第二次全国残疾人抽样调查数据显示老龄化是残疾增加的主要原因，60岁及以上的人口为4 416万人，占53.24%(65岁及以上的人口为3 755万人，占45.26%)，据此，学者戴卫东通过测算研究得出，我国重度残疾老年人达到1 244.42万人，残疾老年人是老年人中的弱势群体，而重度残疾老年人则是弱势群体中的弱势群体〔3〕。庞大的失能、致残老年群体，需要大量的社会照料与医疗护理服务资源。

1.3空巢化与留守化 空巢老人是指无子女或因子女求学、工作、成家等原因远离而独自生活的老年人。而留守老人留守与人口迁移有关，一是与国际人口迁移流动对应的留守老人，主要分布于大城市；一是与国内人口迁移流动对应的留守老人，主要分布于农村。其实按我国老年人生活状况，城市留守老人被称为空巢老人更为贴切，因为相对他们而言子女终归是不会留在身边共同生活的，而传统农村老年人的生活来源及日常照料全依赖于子女，不管是常住还是轮养，一般一直会与子女共同生活，直至离世，农村留守老年人是伴随农村劳动力大规模转移的出现而出现的，与空巢老人、城市留守老人存在区别。随着社会的发展与变迁，无论是城际还是城乡人口流动速度与数量都在递增，尤其以农村劳动力大规模人口迁移最为惨烈、影响最为深远，近十年城乡半年以上常住人口变化可窥知一二，农村人口下降达13.46%，见图2。第六次人口调查数据显示，居住地与户口登记地所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口为2.6亿，其中非市辖区内人户分离人口为2.2亿，同第五次全国人口普查相比增长81.03%。这种城镇化、留守化，致使农村老龄化更为严重，农村过疏化，甚至村庄凋敝。目前城乡空巢家庭超过50%，部分大中城市达到80%；农村留守老人约4000万，占农村老年人口的37%。在人力资源大面积移迁移及劳动力价格上涨的背景下，子代照护亲代的机会成本在急剧增加，传统上子代提供的生活照护越发显得奢侈和不太现实。

图2 2000～2010年城乡人口变化

图3 历次普查平均家庭户规模

1.4家庭结构小型化 计划生育政策实行以来，独生子女家庭在城市成为普及，农村大幅增多，子女数量大规模减少，见图3。我国历次人口普查中平均家庭户规模即可洞悉其变迁，近年来我国家庭结构发生了重大变化，家庭规模越来越小，这对我国传统的家庭功能-养老即是最大的挑战，使老年人的生活照料、精神慰藉、经济负供养的供给来源成为问题，在农村尤为严重。我国的老年人日益面临从多子养老到独子养老的格局，而双独家庭，以后出现“二”对“四”或是“二”对“八”会是常态。龚为纲等〔4〕研究发现，在农村，60～70岁年龄阶段的老年人子女数量要明显低于70岁以上的老年人，而随着老龄化形势的发展，新增老年人子女数量会日益减少，这将使社会保障度低、自我保障意识弱的农村老年人的长期照护局面更加复杂化。

2 我国老年人群社会保障制度不健全

国外发达国家，基于老龄化进程及高社会保障度，老年长期照护──人生最后安全网构建已体系化、制度化，无论运行机制异同，如商业保险为主的美国，社会保险为主的德国、日本，其长期照料服务已然独立于医疗保险与服务体系。美国主要从老年社会保险项目与老年社会服务项目两大体系建构老年人生活、医疗等方面的相关政策与保障制度。美国而我们的近邻日本早在1970年，就成为亚洲第一个老龄化国家，日本的老年社会保障，从开始就走法制化，而且经历了效仿西方模式到构建本土模式的转变。《国民年金法》、《老人福利法》、《老人保健法》等法律制度，撑起了日本老人福利保障体系；其“黄金计划”，以居家养老、居宅看护为发展方向，构建了具有日本特色的“居家养老”模式；而面对农村养老中的难点-日常护理问题，又制定了护理介护制度，多种护理方式可供选择。综合起来国外老年长期照护都基于以人为本，照护模式多样化，保障度高，以法律、法规推行，文化价值观固化，城市与农村差异度可控。

国外发达国家经济水平较高，社会保障度全，老龄化问题与我国未富先老状况大相径庭，但他山之石可攻玉，不妨借鉴。相较于发达国家，我国老年人健康服务保障制度、政策建构实践的发展滞后，虽说近来奋起前进，但仍远远落后于老龄化发展速度。老年社会保障理论上涵盖老年社会救助、 老年社会保险、 老年医疗健康保障、老年社会福利等方面，但社会养老制度、医疗制度、商业保险制度等相应机制未健全，缺针对性强、保障度高、标准明确的保障制度，日益高压的长期护理制度尚处于酝酿中，而长期以来实行的城乡分离社保制度，使复杂局面状况更加混沌。我国农村地区老年照护模式以家庭为主，除照顾农村五保户、孤寡老人成立的敬老院，社会机制鲜有介入农村老年人日常生活照护，以欠发地区农村为甚。新农村合作医疗、城乡一体化养老金制度、大面积广覆盖的低保制度等正试推行，统计数据显示，2010年全国城镇基本养老保险参保人数达到2.57亿人，比2009年增长9.2%。全国有27个省、自治区的838个县(市、区、旗)和4个直辖市部分区县开展了新型农村社会养老保险试点，全国参加新型农村社会养老保险人数10 277万人，全国享受高龄补贴的老年人数已达576.4万，较上年增加145.5万，增长33.8%。这些制度还有待执行落实中磨合与优化，才能真正惠泽老年群体。

3 我国老年人长期护理的相关问题

3.1研究状况 前期学术研究成果中，一些研究者深入剖析我国老年长期照护服务机构建设、服务内容、筹资体制。理论层面，尤黎明对我国老年照护体系构建进行初步阐述；裴晓梅等〔5〕则借鉴国外经验提出我国老年长期照护体系构建三个基本面：筹资、服务提供与管理；党俊武〔6〕认为中国城镇长期照料服务体系主要存有八大要素，这些研究构绘了我国老年人长期照护体系基本框架。长期照护服务实践研究方面，陈卫民对城市高龄老人的照护资源与照护供给进行探讨，认为家庭照护在中国城市老年照护体系中居于基础地位〔7〕；杜鹏等〔8〕从失能、失智角度对老年人长期照护需求现状及趋势研究展开分析，提出我国老年人长期照护需求将持续上升，城市老年人生活自理比例高于农村，区域差异性大，中西部地区老年人失能率较高；聚焦于我国老年人照料需求与照料成本的研究表明，城镇老年人期望日常照料费用高于农村，呈现巨大城乡差异〔9〕，老年人日常生活照料主要为非正式关系支持，照料数量与需求差距大，缺乏精神支持〔10〕；农村老年照护方面，杨团于山西、陕西、甘肃三省调查132位老年人及其生活地，对农村老年人照护服务供需两方及长期照护模式进行深入探讨，并提出一个基础三个层级的农村老年人长期照护体系结构〔11〕。实践者方嘉珂认为我国老年人长期照护服务需求总体刚性上升，但长期照护服务社会环境缺失，失能失智老年人“失声”，满足长期照护服务需求者的资金链断裂，有效需求不足；服务提供不足，供需矛盾突出，且城乡不均衡，提出赡养资源应首先配置于长期照护服务需求者。

文献资料显示，相关研究量少、面窄、质弱，实证性研究稀、农村老年人关注缺，研究者集中于人文社科学者，缺乏健康服务主力军──医护工作者参与；老年长期照护服务本身及其相关体制如何长效有序发展未能系统深入。

3.2我国老年人长期护理发展存在的主要问题 (1)家庭长期照护功能的日益弱化与社会长期照护欠缺间的巨大鸿沟。人口流动、子女数量减少的现今，家庭照护模式的人力资源、文化观与社会结构基础将受到冲击，传统家庭照护模式难以为继。而老年长期照护相关体制、服务网络正处于启动中，各方面不健全。如果家庭照护不存，社会照护未建，老年人群之养老、安老之惨状则不言而喻，而老龄化问题的“重灾区”——农村特别是经济不发达农村地区老年人则更可成为“风烛残年的等死队”。因此，我国老年人长期护理模式及相关体系构建迫在眉睫！(2)社会保障度低。适宜养老金制度、老年医疗制度、长期护理制度等的缺失，将成为老年人长期护理发展的主要“绊脚石”，并会引发诸多社会问题。(3)老年人长期护理人力资源供给问题。老年长期护理人才需求持续增长、人力资源匮乏，根据“十二五”规划，我国将建立健全包括县(市、区)、乡镇(街道)和社区(村)的三级老年服务网络，老年医疗卫生服务将纳入各地卫生事业发展规划，老年病医院、护理院、老年康复医院和综合医院老年病科建设加强。目前，我国各种类型的老服务机构已如雨后春笋般涌现。然而，在硬件建设中，长期护理人才匮乏越来越凸显。2003年国家教育部、卫生部等六部委决定启动职业院校制造业和现代服务业技能型紧缺人才培养培训工程，护理专业被列为四个紧缺人才优先发展专业之一，并将护理专业人才细分为八个专业方向培养，老年护理为其中专业方向之一，但时至今日，我国老年护理专业人才培养远远滞后，从本科到中职的护理教育还未专门开设老年护理专业，老年护理专业人才培养尚属空白。目前全国仅有40余所院校开办了老年服务与管理专业，招生难是本专业突出矛盾，每年仅能培养数千名人才，远远满足不了行业发展需求。此外，老年服务与管理专业属于社会服务类专业，人才培养侧重于一般老年人生活服务与服务管理，在国家大力发展长期护理机构的背景下，国家更需要能为患病、失能老年人提供临床护理、康复护理等服务的具有护士执业资格的专业护理人才。综上所述，为适应我国老年长期护理业发展，加快老年护理专业人才培养势在必行。此外，在现况下将富余农村劳动人力或具有照护能力的低龄老年人培训成为初级护理员也是不失为一条通途，一方面可以解决就业，一方面又保障了老年人需要。

四是老年人长期护理服务发展中的经济利益化与短视化。目前我国学者及政府已非常重视老龄化问题，老年长期照护服务关注度日趋提升，但失能失智老年人长期照护并未成为养老服务发展重心。君不见现实中老龄产业服务多为功利驱使，注重短时经济效益，关注高端老人、健康老人的房产式集中机构养老，入会费赫赫然高至数十万乃至百万元，满足了部分老年人需求。但高龄老人、失能老人、致残老人、农村老人真正最需要的基本生存需求-长期护理服务，因投入多、风险大、收益慢则被漠视。重利，则难以为最需要、最无助的生理社会双重弱势群体提供真正意义上的老年长期照护服务，并且在现行社会基础与经济条件下，缺乏亲情关怀、与传统文化冲突的高成本机构长期照护难以成为主流，靠兴建房产式养老机构解决不了绝大多数老年人长期照护需求。

老年长期照护服务体系与养老金制度、老年医疗制度并称老年生活保障三大支柱〔2〕，如何在人口老龄化快速发展与未健全社会保障体系博弈下，利用正式与非正式制度，提供长期照护服务，满足处于生理与社会双重弱势高龄老年群体的晚年生存需求，成为刻不容缓重要课题，而老龄化带来的系列问题如不能未雨绸缪将成为重大社会问题。

4 参考文献

1陈晶莹.老年人之长期照护〔J〕.台湾医学,2003；7(3)：404-2.

2任红红,于普林.老年人跌倒的干预研究进展〔J〕.中华老年医学杂志，2011;30(10)：883-6.

3戴卫东.我国重度残疾老年人状况及其社会保障〔J〕.中国卫生事业管理，2010;27(3)：165-8.

4龚为纲,李元珍.应对中国农村人口老龄化的战略分析〔J〕.战略与管理,2011;10:45-60.

5裴晓梅,房莉杰.老年长期照护导论〔M〕.北京：社会科学文献出版社，2010：5.

6党俊武.中国城镇长期照料服务体系研究〔D〕.天津：南开大学,2007.

7陈卫民.城市高龄老年人的照护资源与照护供给分析〔J〕.中国人口科学，2004;(S1)：117-20.

8杜 鹏,武 超.中国老年人的生活自理能力状况与变化〔J〕.人口研究,2006;30(1)：50-6.

9蒋 承,顾大男,柳玉芝,等.中国老年人照料成本研究-多状态生命表方法〔J〕.人口研究，2009;33(3)：81-4.

10章芸芸.农村地区老年人日常生活照料及影响因素研究华中科技大学〔D〕.武汉：华中科技大学，2007.

11杨 团,李振刚,石远成.融入社区健康服务的中国农村老年人照护服务研究〔J〕.湖南社会科学,2009;1：46-55.