微创经胸壁非体外循环房间隔缺损封堵术的临床应用

刘于威

(开封市中心医院心胸外科，河南 开封 475000)

先天性心脏病的治疗方法一般采取外科手术，在长期的发展过程中，手术方法和手术技术都已经积累了足够的经验并在继续发展〔1，2〕。为了研究和对比微创经胸壁非体外循环房间隔缺损封堵术和体外循环下房间隔缺损修补术临床效果，笔者回顾性总结2010年10月至2012年12月在我院施行两种手术的60例患者的资料。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择在我院施行微创经胸壁非体外循环房间隔缺损封堵术的患者30例为微创组。其中男12例，女18例；年龄60～78岁，平均(70.1±8.5)岁；房间隔缺损的直径为12.1～38.5 mm；属于下腔型房缺损患者11例；按照超声心动图大血管短轴的切面肺静脉侧房缺损大小分类：不缺损6例，缺损直径0～5 mm 10例；按照食管超声心房两腔切面的上腔静脉侧房缺口大小分类：缺口直径0～3 mm 5例，房间隔缺损合并膨出瘤的患者9例，双孔房缺患者5例。选择在我院施行体外循环下房间隔缺损修补术患者30例为体外循环组，平均年龄及性别比例等与微创组患者无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 微创经胸壁非体外循环房间隔缺损封堵术具体方法：患者手术前常规全麻处理并予以气管插管，取仰卧位，手术切口为第四肋间胸骨旁边的2.5 cm左右处，在膈神经的前面3 cm左右处切开心包并悬吊处理，以充分暴露心房。此时以静脉给药方式给予肝素钠(剂量为1 mg/kg)，ACT时间>250 s，然后在患者右心房外侧壁(距离房室沟约1 cm左右处)进行“双荷包”缝合(直径以8 mm左右为准)处理；通过缝合处的中央位置穿刺右心房，并在食道超声的引导下将导管外鞘送入左心房；继而将房缺封堵器送入导管内鞘，经推送导管外鞘进入左心房；在推出患者左心房一侧的闭合伞后，回撤推送导管至右心房一侧，然后推出右心房一侧的闭合伞，反复推拉闭合器，直至食道超声影像学显示无血液穿隔分流现象为止；达到目标后释放闭合器，退出导管，最后缝合处理(胸壁表面的手术切口需严密缝合)。微创经胸壁非体外循环房间隔缺损封堵术手术开口部位表观图和解剖学图解见图1。体外循环下房间隔缺损修补术手术具体方法按照常规手术方法进行。

1.3观察指标 平均手术时间、术后ICU的平均停留时间、术后平均住院时间、术后2 d内无显著性疼痛患者的比例以及两组患者术后并发症情况，以此评价和比较两种手术方法的临床有效性。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行χ2或t检验。

2 结 果

2.1两组患者术后不良反应发生情况 微创组术后心律失常1例(3.3%)，进行二次开胸止血者1例(3.3%)。无死亡、术后感染患者；体外循环组术后心律失常8例(23.3%)，进行二次开胸止血者1例(3.3%)，术后感染3例(10.0%)，死亡1例(3.3%)，两组疗效具有显著性差异(P<0.05)。

2.2两组患者在手术中其他情况的比较 见表1。

表1 两组患者疗效结果比较表

图1 术中切口表观图解(左图)与解剖学图解(右图)

3 讨 论

本研究结果说明对心脏类疾病患者施行封堵手术在减少术后并发症方面的临床特点明显优于传统的开胸手术。另外表明微创经胸壁非体外循环房间隔缺损封堵术对患者造成的创伤小于体外循环下房间隔缺损修补术。

经过长期的手术实践，笔者有以下心得体会：首先是在微创经胸壁非体外循环房间隔缺损封堵术手术实施前对患者进行全身麻醉时应该注意：(1)一般情况下没有必要留置中心静脉导管，如果麻醉确实需要留置时，该导管不能进入右心房，防止影响封堵手术操作；(2)可以选择采用短效的肌肉松弛剂，以便于手术之后尽早在重症监护病房内拔出气管的插管；(3)如果在手术中发现患者有心动过缓的现象，可以加用东莨菪碱进行静脉注射给药，这种情况下应该慎用异丙肾上腺素〔3〕。其次是在手术的术后处理方面应该注意：(1)手术结束后在患者病情允许的情况下尽快除去患者的气管插管；(2)患者在术后7～10 h应该进行胸部正位的X线影像学检查(以此观察患者有无气胸或者胸腔积血的现象)；(3)患者手术3 d后对心脏进行B超影像学检查，以了解加装的手术封堵器的工作状态；(4)建议在手术1 d后服用阿司匹林，服药剂量根据患者体重计算(2 mg/kg)，服用1次/d，连续服药3个月，3个月后来医院进行胸部的X线影像学和B超影像学检查〔4〕。

4 参考文献

1郭清奎,吕志前,成少飞，等.非体外循环经胸壁微创封堵术治疗简单先天性心脏病〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2012；28(3):141-5.

2Wu J，Luo YZ，Yang X，etal.Transthoracic off-pump closure of atrial septal defect of minimally Invasive clinical application〔J〕.Minimal Invasive Med，2012；7(5):502-3.

3祁长敏,高 虹.房间隔缺损三种治疗方法的比较研究〔C〕.北京：中华护理学会护理管理创新研讨会论文集，2009:555-7.

4吉凤庆,汪 勤.2例微创经胸非体外循环房间隔缺损封堵术患者的护理〔J〕.护理学杂志,2008；23(2):72-3.