170例脑梗死患者数字减影血管造影结果分析

林小慧 刘开祥 曾爱源 齐 立 唐永刚 蒋静子

(桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001)

数字减影血管造影(DSA)是检查脑血管的重要方法，可直观准确地判断脑血管病变部位、程度及其侧支循环情况，指导进一步的诊疗。本文对170例脑梗死患者的DSA资料进行分析，了解其颅内外血管情况，进一步评价DSA在缺血性脑卒中诊治中的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009～2011年在我科住院的广西桂北地区脑梗死患者170例，均符合第四届脑血管病学术会议修订的“各类脑血管病诊断要点”中相关诊断标准。男性137例，女性33例，平均年龄(58.14±10.28)岁。合并高血压113例，高脂血症52例，糖尿病43例，冠心病18例，有吸烟史40例。排除标准：①心源性脑栓塞患者；②有严重心、肝、肾和造血系统原发病者；③合并恶性肿瘤的患者。

1.2方法

1.2.1DSA方法 所有患者均进行全脑血管+主动脉弓+锁骨下动脉造影。患者取平卧位，常规消毒铺巾，以1%利多卡因右腹股沟区局麻，采用Seldinger技术右股动脉穿刺，置5F动脉鞘，分别以5F猪尾及单弯造影导管行主动脉弓及全脑动脉造影。观察以下动脉的狭窄情况：颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)、锁骨下动脉(SUB)、椎动脉(VB)、基底动脉(BA)。

1.2.2DSA正常标准 未见血管狭窄、闭塞或仅见末梢动脉管壁不光滑为造影正常。

1.2.3血管狭窄程度判定方法及分级标准 按照北美症状性颈内动脉切除试验的方法(NASCET)〔1〕。狭窄严重程度分级标准：①轻度狭窄(0～29%)；②中度狭窄(30%～69%)；③重度狭窄(70%～99%)；④完全闭塞(100%)。

1.2.4分组方法 根据年龄，分为老年组(≥60岁)共76例，中青年组(<60岁)94例。根据合并不同基础疾病，分为合并高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟组。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1脑血管狭窄发生率 170例脑梗死患者中有149例(87.65%)存在不同程度的血管狭窄或闭塞，21例(12.35%)造影正常。

2.2血管狭窄分布及狭窄部位 149例血管病变的患者共发现 345处血管狭窄或闭塞，轻度狭窄84处，中度狭窄75处，重度狭窄127处，完全闭塞59 处。前3个好发部位由高到低依次为：椎动脉开口(85处)，颈内动脉起始段(71处)及大脑中动脉M1段(51处)。各观察血管狭窄或闭塞条数：颈总动脉5、颈内动脉99条、大脑前动脉4条、大脑中动脉69条、大脑后动脉6条、锁骨下动脉9条、椎动脉112条、基底动脉15条。

2.3颅内外血管狭窄分布 在149例存在血管狭窄或闭塞的患者中，存在2条或2条以上血管狭窄或闭塞的有111例(74.50%)，单发者38例(25.50%)。其中77例(51.68%)为单纯颅内动脉狭窄或闭塞，45例(30.20%)为单纯颅外动脉狭窄或闭塞；27例(18.12%)同时存在颅内外动脉狭窄或闭塞。

2.4责任动脉检出情况 根据患者的症状、体征、CT、MRI等影像学检查以及脑供血动脉狭窄程度和形态判断责任动脉。 149例存在脑血管狭窄或闭塞的缺血性脑血管病患者，110例可以判断责任动脉，责任动脉的检出率为73.83%。其中颅内动脉狭窄或闭塞56例(50.9%)，颅外动脉狭窄或闭塞36例(32.74%)，颅内外动脉串联病变18例(16.36%)。轻度狭窄12例(10.91%)，中度狭窄28例(25.45%)，重度狭窄或闭塞70例(63.64%)。

2.5不同年龄组血管狭窄情况 老年组 (≥60岁) 76例患者中脑血管闭塞或狭窄67例(88.18%)，其中颅内动脉24例(35.82%)，颅外动脉28例(41.79%)，颅内外动脉同时受累15例(22.39%)。中青年组(<60岁)94例中脑血管闭塞或狭窄82例(87.23%)，其中颅内动脉53例(64.63%)，颅外动脉17例(20.73%)，颅内外动脉同时受累12例(14.63%)。老年组和中青年组血管狭窄或闭塞发生率比较无显著差别(χ2=0.033，P=0.856)；两组颅内、外血管狭窄分布不同，中青年组颅内血管狭窄或闭塞发生率明显高于老年组(χ2=12.258，P=0.000)。

2.6合并不同基础疾病血管狭窄情况 合并高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟之间的血管狭窄或闭塞发生率以及多发血管狭窄发生率比较均无显著差别，但合并高血压或糖尿病的重度血管狭窄或闭塞发生率显著高于合并高脂血症或吸烟患者(χ2=9.333，P=0.002)。见表1。

表1 合并不同基础疾病脑血管狭窄情况〔n(%)〕

3 讨 论

颅内外脑供血动脉狭窄或闭塞是缺血性脑血管病重要的发病原因。对脑供血动脉情况进行详细的了解，可以评估脑卒中风险，有利于采取个体化、有针对性地预防措施，以减少脑卒中发生率或减轻其严重程度。目前，可采取多种方法检测颅内外脑供血动脉情况，如TCD、颈动脉超声、MRA及CTA等，但是DSA仍是诊断脑血管病的金标准，能准确显示动脉狭窄部位，显示狭窄远端血流及侧支循环情况，也是介入治疗的评价标准〔2〕。本组170例患者的脑血管狭窄或闭塞检出率，与陈军等〔3〕的检出率相近，证实颅内外供血动脉狭窄是缺血性脑血管病最主要的发病原因。在149例存在血管病变的患者中，共检出病变血管315条、345处，最常见的受累血管是椎动脉，其次是颈内动脉及大脑中动脉。颈动脉系统好发部位是颈内动脉起始段及大脑中动脉M1段，椎动脉系统好发部位是椎动脉开口，与朱琳等〔4〕的研究结果一致。

国内外研究显示，颅内外动脉狭窄分布存在种族差异，欧美人群以颅外颈动脉尤其是颈动脉为主，亚洲人则以颅内动脉狭窄为主〔5～7〕。本组病例中，单纯颅内动脉狭窄或闭塞发生率显著高于单纯颅外动脉狭窄发生率，与上述研究结论一致。进一步分析责任动脉结果，对缺血性脑血管病的防治不利，因为对于症状性颅内动脉狭窄而言，至今仍缺乏有效的二级预防手段。此外，研究显示颅内外动脉串联病变增加死亡率和脑缺血事件复发风险〔8，9〕，颅内外串联病变也给血管内介入治疗带来额外的难度及风险。

研究表明，不同年龄组脑动脉狭窄分布特征有所不同，中青年以颅内动脉病变多见，而随着年龄增长，颅外动脉病变逐渐增加，故老年以颅外病变或颅内外病变为主〔10，11〕。本组病例同样显示，中青年组以颅内动脉狭窄或闭塞为主，老年组则以颅外动脉狭窄或闭塞为主，颅内外血管联合病变的比率也较中青年组高。本文尚对合并不同基础疾病患者的脑血管情况进一步分析，提示高血压或糖尿病仍是导致严重脑血管病变的重要原因，在二级预防中应强调对各种危险因素的控制，联合恰当的血管内介入治疗进行有效的二级预防。

综上所述，对合适的缺血性脑血管病患者应尽早进行DSA检查，全面了解脑血管情况，明确责任动脉，根据其狭窄程度及狭窄部位选择恰当的二级预防措施，如给予他汀类药物及抗血小板药物，或进行血管内介入治疗，将缺血性卒中的复发率降至最低。

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