药物洗脱支架与金属裸支架联合氯吡格雷治疗冠心病远期疗效对比

2014-09-12邝鸿生许百洁林宇鹏

中国老年学杂志 2014年1期

谢阳吴强邝鸿生许百洁林宇鹏吴敏

(揭阳市人民医院心内科，广东揭阳 522000)

已经有研究表明经皮冠脉内球囊成形术及支架植入术已成为治疗冠心病的首选治疗手段〔1〕。但是通常经皮冠脉内介入(PCI)术后出现再狭窄问题同时也严重影响疗效，而药物洗脱支架(DES)的出现解决了术后平滑肌细胞增殖、新生内膜过度增生、血管壁弹性回缩等原因形成的管壁再狭窄〔2〕。氯吡格雷是临床常用的抗血小板类药物〔3〕。本研究通过以DES联合氯吡格雷治疗冠心病，观察氯吡格雷维持治疗1、2年在冠心病患者中的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2007年1月至2012年12月在我院住院治疗接受PCI的冠心病患者120例，男76例，女44例，年龄45～80〔平均(62.1±7.8)〕岁。排除2个月内有严重肾、肝损伤、炎症、凝血与纤溶障碍、出血或输血史，排除近期应用非甾体类抗炎药物、糖皮质激素史以及其他各种慢性、恶性疾病。所有病例心功能NY-HA分级Ⅱ～Ⅳ级，均符Framingham心力衰竭诊断标准〔4〕；左室射血分数(LVEF)≤40%；所有入选患者及家属均同意并签署知情同意书。随机分为对照组和观察组。观察组61例，男41例，女20例；年龄46～78〔平均(60.1±10.7)〕岁；对照组59例，男41例，女18例；年龄45～80〔平均(61.9±9.8)〕岁；两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组采用金属裸支架(BMS)治疗联合氯吡格雷治疗，而观察组采用药物洗脱支架(DES)联合氯吡格雷治疗，药物洗脱支架选用Excel(中国吉威公司)；金属裸支架选用Driver(美国美敦力公司)〔5〕。由经验丰富的心血管专科医师按照标准放入冠状动脉内支架术，植入支架指征：冠状动脉管径减少大于70%，植入支架长度要求完全覆盖损伤和病变的部位，支架手术成功指征为心肌梗死溶栓试验(TIMI) 血流3级，残余狭窄小于10%。所有患者术前3 d开始口服阿司匹林，剂量为0.1 g/d，氯吡格雷首剂另为300 mg，第2天开以始75 mg/d连续服用2年。

1.3测定指标比较两组患者治疗前，治疗后1、2年的血脂、C-反应蛋白(CRP)、血液流变学指标以及心功能指标的变化。

2 结果

2.1两组患者治疗前后血脂、CRP的变化与治疗前比较，两组患者血脂、CRP各项指标明显改善(P<0.05)；与对照组比较，观察组血脂、CRP各项指标明显改善(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后血脂、血液流变学指标、CRP及心功能指标的变化

2.2两组患者治疗前后血液流变学指标的变化与治疗前比较，两组患者治疗后血液流变指标显著优于治疗前(P<0.05)，与对照组比较，治疗组治疗后血液流变指标明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3两组患者治疗前后心功能指标的变化与治疗前比较，两组患者治疗后心功能指标显著优于治疗前(P<0.05)；与对照组比较，治疗组治疗后心功能指标明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

3 讨论

冠心病的支架治疗一般经历三个阶段，经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)、BMS植入术以及DES植入术〔6〕。大量临床研究结果表明〔7，8〕，DES能显著降低介入治疗后严重心脏不良事件(MACE)，包括非致命性心肌梗死、死亡和靶血管再次血运重建的发生率，且对于复杂病变患者具有同样的疗效〔9〕，其主要是可以降低再狭窄发生率，降低术后晚期管腔丢失以及靶血管再次血运重建率〔10〕。冠心病患者通常具有明显血液黏滞度的异常，并且随病情的程度而呈现不同程度的变化〔11〕。

本研究结果说明DES联合长期应用氯吡格雷对冠心病具有较好的疗效，对血液黏稠度、血脂的调节以及心功能的恢复具有恢复效果。而且经过2年的随访，可以看出远期观察疗效良好。氯吡格雷又称波立维，是一种血小板聚集抑制剂和ADP受体拮抗剂。促使血小板受体与选择性抑制ADP结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合，氯吡格雷主要由一种药物前体，通过氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，然后再经过水解形成活性代谢物。氧化作用主要由细胞色素P450同工酶3A4和2B6调节，1A1、1A2和2C19也有一定的调节作用。体外分离这种活性代谢物显示它可迅速不可逆的与血小板受体结合，从而抑制血小板聚集，降低血小板的聚集性，影响血液流变学指标，改善血液流动〔12〕，进而恢复心脏功能。已有研究表明，支架内血栓发生的最重要影响因素过早停用抗血小板药物，本研究可以看出氯吡格雷治疗可能部分通过影响再狭窄进程的机制而提高长期疗效。

综上，只要严格掌握适应证，DES植入联合氯吡格雷维持治疗2年，患者远期疗效好，对临床治疗具有一定指导意义。

4 参考文献

1柳元化.西罗莫司洗脱支架与金属支架植入的临床效果及血管再狭窄比较〔J〕.中国基层医药，2011；18(9)：1254-5.

2陆卫华，方庆，龚志刚，等.雷帕霉素洗脱支架治疗多支病变冠心病患者的临床疗效分析〔J〕.重庆医学，2012；41(34)：3603-5.

3赵红丽，李潞，王帅，等.国产可降解雷帕霉素药物洗脱支架置入的疗效评价与金属裸支架比较〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2011；15(3)：487-90.

4李俊峡，吴龙梅，田新利.冠状动脉药物洗脱支架置入术后双联抗血小板治疗的时间〔J〕.中国循证心血管医学杂志，2013；5(3)：213-4.

5尹栋，窦克非，杨跃进，等.冠状动脉长病变患者置入雷帕霉素洗脱支架和紫杉醇洗脱支架2年临床观察〔J〕.中国介入心脏病学杂志，2013；21(1)：12-7.

6李艳芳.冠心病介入治疗的现状与展望〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2011；13(10)：865-6.

7高阅春，玉献鹏，何继强，等.冠心病介入术后双联抗血小板治疗持续时间的研究〔J〕.心肺血管病杂志，2012；31(4)：409-11.

8殷兆芳，方唯一，任义荣，等.冠心病患者血小板活化因子在药物洗脱支架置人前后的变化及意义〔J〕.心血管康复医学杂志，2011；20(2)：109-12.

9窦克非，尹栋，吴元，等.冠心病合并糖尿病患者置入雷帕霉素洗脱支架和紫杉醇洗脱支架长期有效性及安全性观察〔J〕.中国循环杂志，2012；27(3)：174-7.

10耿巍，田祥，张旗，等.非聚合物涂层紫杉醇洗脱支架治疗冠心病对比研究〔J〕.河北医药，2012；34(22)：3391-3.