老年人胃食管反流病的临床特点

韩佰花 王 丹 王 京 马丽红 唐彤宇

(吉林大学第一医院胃肠内科，吉林 长春 130021)

胃食管反流病(GERD)多发生于欧美国家，但随着经济增长及饮食习惯的改变，亚洲GERD的发病率亦有逐年升高的趋势〔1〕。由于老年人生理功能及结构的改变，目前针对老年人GERD反流的机制不十分清楚。本研究从临床症状、胃镜下表现及24 h食管pH监测三方面来研究老年人GERD反流的特点，为指导临床诊治提供帮助。

1 材料与方法

1.1材料 选取2011年3月至2013年3月就诊于吉林大学第一医院门诊及内镜中心具有胃烧灼、反酸等症状患者70例，其中老年组30例，男16例，女14例，年龄61～83〔平均(70±6)〕岁；非老年组40例，男23例，女17例，年龄18～59〔平均(35±14)〕岁。两组性别组成无差异(P=0.521)。所有患者均由专职医生完成胃烧灼、反酸等症状问卷，并有高年资医生完成胃镜检查及24 h食管pH监测，以24 h食管pH监测反流指数DeMeester积分>14.72或胃镜下存在反流性食管炎(RE)作为入选标准。排除标准为存在上消化道手术史，上消化道良恶性肿瘤、消化性溃疡、幽门梗阻，严重心、肝、肾功能不全或全身疾病累及消化道者以及就诊前3 d应用抑酸、促胃肠动力药物者。分组标准以>60岁作为老年组，18～60岁为非老年组；内镜下存在RE者为RE组，不存在者为非RE组；24 h食管pH监测反流指数DeMeester积分>14.72者为 pH(+)，反之为pH(-)。

1.2方法

1.2.1症状积分 所有入组患者行胃烧灼、反酸等症状问卷，计分参照反流性疾病问卷(RDQ)〔2〕及相关文献〔3〕的症状积分标准，症状积分=程度积分+频率积分，GERD患者的症状程度积分标准为：无感觉0分，医师提醒下发现1分，介于医师提醒下发现和明显需偶尔服药之间2分，明显需偶尔服药3分，介于明显需偶尔服药和非常明显需长期服药之间4分，非常明显需长期服药5分。GERD患者的症状频率积分标准为无症状0分，<1 d/w1分，1 d/w2分，2～3 d/w3分，4～5 d/w4分，6～7 d/w5分。参照该问卷积分情况，计算入组患者的症状积分。

无感觉0分；医师提醒下发现1分;介于医师提醒下发现和明显需偶尔服药之间2分；明显需偶尔服药3分；介于明显需偶尔服药和非常明显需长期服药之间4分；非常明显需长期服药5分；无症状0分；<1 d/w1分；1 d/w2分；2～3 d/w3分；4～5 d/w4分；6～7 d/w5。

1.2.2胃镜检查 70例患者均由高年资内镜医师检查，胃镜采用奥林巴斯CV-260，发现RE者根据洛杉矶分类标准〔4〕进行分级。

1.2.324 h食管pH监测 采用美国公司生产的AccuTrac pH 监测仪对70例患者进行监测，观察指标为：pH<4的总时间百分比、pH<4的立位总时间百分比、pH<4的卧位总时间百分比、pH<4的反流次数、反流持续≥5 min次数、最长反流持续时间。将pH<4的时间百分比作为食管酸暴露程度的指标，将反流持续≥5 min次数和最长反流持续时间作为食管酸廓清能力的指标。

2 结 果

2.1症状积分比较 老年组典型胃烧灼、反酸症状积分较非老年组低(P<0.05)；老年组食管外症状积分较非老年组高，且食管外症状发生率要明显高于非老年组(P<0.05)。见表1。

表1 两组胃食管反流病症状积分比较

2.2胃镜检查结果 老年组胃镜检查诊断为RE者21例，其中洛杉矶分级A级11例(52.4%)、B级5例(23.8%)、C级3例(14.3%)和D级2例(9.5%)。非老年组胃镜检查诊断为RE者28例，其中洛杉矶分级A级16例(57.1%)、B级10例(35.7%)、C级1例(3.6%)和D级1例(3.6%)。可看出老年人RE洛杉矶分级中C、D级比例要高于非老年组(P<0.05)。

2.424 h食管pH监测结果 老年组和非老年组24 h食管pH监测的6项指标中有4项即pH<4的总时间百分比、pH<4的卧位总时间百分比、反流持续≥5 min次数、最长反流持续时间老年组要高于非老年组，差异有统计学意义；另外有两项即pH<4的立位总时间百分比、pH<4的反流次数两组比较差异无统计学意义。见表2。

表2 老年和非老年食管酸暴露pH指标比较

3 讨 论

GERD近年发病率在全球有所增加，并且随着年龄的增长而逐渐上升〔4～6〕，老年人成为GERD的高发人群，国内资料报道，老年人RE内镜检出率为8.9%，高于中青年人的检出率4.3%〔7〕，因此老年GERD不可忽视，本研究将非老年人作为对照组，对比研究老年人GERD的各方面特点。

在临床症状上，本研究对比非老年组患者发现老年组GERD反酸、胃烧灼等典型反流症状较轻，而声嘶、咽部异物感、夜间咳嗽、夜间哮喘(非特殊过敏原性哮喘)等食管外症状较重，发生率高，与现有研究结果一致〔8,9〕，考虑原因可能为：老年人胃肠神经末梢感觉迟钝，疼痛敏感性降低，食管对反流刺激的敏感性下降；然而老年GERD患者多发食管外症状的机制比较复杂，目前研究显示食管-支气管反射、近端反流和微量误吸可能是主要机制〔9〕。

胃镜下特点为，从本研究中可得出老年人患重度RE比例较非老年人高，与Pilotto等〔8〕的报道类似，分析可能原因如下：(1)抗反流屏障改变：①老年人食管下括约肌(LES)压力较中青年人低；②老年GERD患者常伴有食管裂孔疝，破坏了胃食管结合部的正常解剖关系，造成食管下括约肌松弛；③老年人因伴有多种慢性疾病，常用茶碱类药物、抗胆碱能药物、钙拮抗剂、止痛剂、非甾体类抗炎药等，可刺激消化道黏膜、使LES压力降低，影响食管蠕动；④老年人消化道退行性变，使肌肉松弛，胃排空能力下降，胃内压增高，便秘、肥胖等导致腹压增高，超过LES导致反流发生，使老年人GERO率增高,导致RE的严重程度增加，与Nasseri等〔10〕报道一致。(2)食管清除作用减弱：①老年人的食管蠕动功能下降，无推动性的自发收缩增加；②老年人唾液中重碳酸盐分泌减少，使食管清除能力下降，这些因素增加了食管黏膜在反流物中的暴露时间，故老年GERD患者RE较重。(3)食管黏膜屏障作用减弱：①老年人上皮的增生和修复能力下降，食管黏膜组织防御功能受影响。②同时据报道〔11〕，老年人内脏黏膜血管壁增厚、变细，导致血流量减少，黏膜的功能作用下降。(4)反流物对食管黏膜的攻击作用增强：老年人由于食管蠕动功能下降，不能将反流物及时的送入胃，增加了反流物与食管接触时间，以上均为导致RE严重程度增加的原因。

本研究中发现食管酸暴露程度的pH<4的总时间百分比和表示食管酸廓清程度的反流持续≥5 min次数、最长反流持续时间较非老年人增加，考虑原因老年人食管运动功能减弱，食管酸清除的能力下降；LES张力减低，增加胃食管反流；以及生活条件改善导致的肥胖、腹压高等原因有关。

综上所述，老年人GERD的反酸、胃烧灼等典型食管症状不明显，多以食管外症状就诊，但胃镜下RE的程度较重，且24 h食管pH监测所示的食管酸暴露增多，与典型症状不平行，在临床工作中遇到反酸、胃烧灼等典型食管症状不明显、食管外症状就诊的老年患者，不能遗漏GERD的存在，且老年人合并疾病较多，临床医师要在临床实践中应高度重视关注老年人GERD的发病情况，提高对GERD的诊治，从而提高老年人生活质量。

4 参考文献

1Katz PO,Gerson LB,Vela MF,etal. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease〔J〕. Am J Gastroenterol,2013;108(3):308-28.

2中国胃食管反流病研究协作组.反流性疾病问卷在胃食管反流病诊断中的价值〔J〕.中华消化杂志,2003;23(11):651-4.

3Du J,Liu J,Zhang H,etal. Risk factors for gastroesophageal reflux disease,reflux esophagitis and non-erosive reflux disease among Chinese patients undergoing upper gastrointestinal endoscopic examination〔J〕. World J Gastroenterol,2007;13(45):6009-15.

4郝坤艳,林 琳,李学良,等.老年胃食管反流病患者临床特征分析〔J〕.中华消化杂志,2010;30(6):382-5.

5Poelmans J,Feenstra L,Demedts I,etal. The yield of upper gastrointe- stinal endoscopy in patients with suspected reflux-reIated chronic ear,nose and throat symptoms〔J〕 .Am J Gastroenterol,2004;99 (8):1419-26.

6Böcskei C,Viczián M,Böcskei R,etal.The influence of gastroesophageal reflux disease and its treatment on asthmatic cough 〔J〕 .Lung,2005;183(1):53-62.

7郑松柏.胃食管返流病〔M〕.北京：中国医药科技出版社,2009:139.

8Pilotto A,Franceschi M,Leandro G,etal. Clinical features of reflux esophagitis in older people: a study of 840 consecutive patients〔J〕. J Am Geriatr Soc,2006;54(10): 1537-42.

9梁小燕,高 青.胃食管反流病的食管外表现及其临床进展〔J〕.世界华人消化杂志,2006;14(35):3387-90.

10Nasseri Moghaddan S,Nokhbeh-Zaeem H,Saniee P,etal. Oral nitrate reductase activity and erosive gastro-esophageal reflux disease: a nitrate hypothesis for GERD pathogenesis 〔J〕. Dig Dis Sci,2012;57(2):413-8.

11王 虹,刘 宾,姜佳丽.老年人胃食管反流病的临床特点〔J〕.中国医学科学院学报,2002；24(2):178-80.