室性早搏患者心室流出道室性期前收缩心电图形态及复极化分析

贺俊波 舒尚志 李树岩

(吉林大学第一医院心内科，吉林 长春 130000)

流出道室性早搏的起源部位最常见于右室流出道(RVOT)〔1〕，其次见于左室流出道(LVOT)〔2〕，少数起源于瓣环及主动脉窦。区别流出道室早起源部位最常用的标准是胸前导联的R/S值。有报告指出，两种来源的室早拥有相似的电生理机制〔3〕，然而与正常受试者相比，RVOT室早心电图显示出了更常见的T波和U波改变〔4〕，在这些报道中，没有提及常用的代表复极化的参数TpeakTend。有可能不同部位的室早会影响去极化和复极化，导致RVOT、LVOT室早心电图的QRS波群形态和复极化时间存在差异。本文旨在评价RVOT、LVOT患者的室早心电参数，测量窦性心律和室早的复极时间，协助室早发生部位的判断和消融方法的选择。

1 对象和方法

1.1对象 2011年1月至2013年8月于吉林大学第一医院行射频消融术成功的室早患者115例，男43例，女72例，没有结构性心脏病，术前停用抗心律失常药物3 d，胺碘酮停用3个月，所有患者术前签署手术知情同意书。115例患者中，85例(73.9 %)RVOT室早，30例(26.1%)LVOT室早。两组性别、年龄、左室射血分数、心率、室早总数比较未见明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 115例室早患者临床资料分组比较

1.2电生理检查及射频消融 部分病例使用普通的电生理仪器，部分病例应用三维标测系统，所有患者术中要求在监护仪上至少每5屏出现一个室早，RVOT室早经右侧股静脉行单导管射频消融，LVOT室早经左侧锁骨下静脉放置10极冠状静脉窦电极，经右侧股动脉放置射频消融导管，给予普通肝素2 000～3 000 U，补充1 000 U/h。采用激动标测与起搏标测相结合的方法确定消融靶点，其标准为双极电图较室早的QRS波提前至少30 ms或之前有碎裂电位(图2)，单极电图呈QS形态；起搏标测靶点是起搏的QRS形态与室早QRS形态完全一致。采用温控法放电( 55℃～60℃，功率30～40 W)，消融成功的标准为室早减少或消失。若消融有效，则巩固放电至120～180 s。如果室早完全消失，心电图监测15～30 min。试图消融主动脉窦内室早之前，需要进行冠状动脉造影，避免消融靶点损伤冠状动脉。

1.3随访 术后24 h行动态心电图检查，围术期内未见重要并发症及瓣膜反流。

2 结 果

2.1胸前导联R/S值及导联转换部位 由于3例患者V1～V3导联未出现室早，共112例患者可分析胸前导联R/S值及导联转换部位，RVOT组82例，LVOT组30例。RVOT组在V1～V3导联R/S值与LVOT组有显著差异，导联转换部位明显落后，但未达到统计学意义。见表2。

转换于V1～V2导联的患者24例，其中LVOT占22例，其特异性97.6%，灵敏度73.3%；转换于V3导联的患者36例，RVOT占30例，RVOT室早在V3导联R/S值显著大于LVOT室早(5.525±5.912 vs 1.880±0.767，P=0.016)；转换于V4～V6导联的患者52例，RVOT占50例，其特异性93.3%，敏感性61.0%。

表2 流出道室早胸前导联R/S值及导联转换

2.2QRS时限、TpeakTend、QT间期、JT间期 RVOT室早比LVOT室早的QRS时限和TpeakTend更短，QT间期及JT间期未见明显差异，窦律的QRS时限， QT间期及JT间期亦未见明显差异。见表3。

表3 室早及窦律QRS时限，TpeakTend，QT间期及JT间期

2.3RVOT的室早部位分析 85例起源于RVOT的患者中，60例起源于间隔侧，20例起源于游离壁侧，5例起源于游离壁与间隔交界部。间隔侧与游离壁侧室早相比，在室早QRS时限，室早与窦律QRS时限比，导联移行部位与胸前导联R/S值未见明显差异。见表4。

表4 RVOT间隔侧与游离壁侧室早QRS时限，室早QRS与窦律QRS比，导联移行及胸前导联R/S值

3 讨 论

LVOT和RVOT在解剖位置上接近，术前可能会出现错误判断室早起源位置〔5〕，两者体表心电图仍然具有一定的区别。利用心电图判断室早起源的方法很多，如Joshi等〔6〕报道的判断室早起源的流程，李世倍等〔7〕报道的根据胸前导联R/S转换判断室早起源，Szydo等〔8〕报道的LVOT或RVOT心电图的区别，所有的报道都对射频消融提供了重要帮助。术前能够明确判定室早起源于哪个心腔，术中出现足够的室早，心内标测能够有确切的靶点，是射频消融成功的必要条件。既往的报道多突出了胸前导联R/S值及导联转换在判断室早起源中的作用，本研究中，室早转换在V1～V2导联提示起源于LVOT的特异性和敏感性较高，转换在V4～V6导联提示起源于RVOT的特异性和敏感性较高。转换在V3导联时，RVOT室早在V3导联的R/S值大于LVOT室早。对于起源于RVOT的室早，区别间隔侧和游离壁侧的方法也很多，如Joshi等〔6〕认为QRS时限≥140 ms或有2个以上下壁导联R波有顿挫，提示室早起源于游离壁侧。张凤祥等〔9〕认为，室早的QRS时限与窦律QRS时限比值≥1.9提示起源于游离壁侧。本研究中，RVOT间隔侧与游离壁侧室早的QRS时限，室早与窦律QRS比值均未达到统计学区别。也有方法认为，游离壁侧室早较间隔侧室早在胸前导联转换更晚。本研究结果与张劲林等〔10〕的研究略有不同。

现有对室早复极参数及窦律心电图的报道较少，TpeakTend是整个心脏复极最早完成到最晚完成的时间间期，是反映心室跨壁复极离散度的量化指标，在预测心源性猝死、急性心肌梗死、糖尿病、肥厚型心肌病和心力衰竭中应用较广〔11〕，鲜有应用于室早的复极化研究。本研究提示LVOT室早心室M细胞复极可能在空间上不协调性较RVOT室早更大。虽然研究样本较少，但室早的复极化可能有一定的探索价值。

4 参考文献

1Tada H,Tadokoro K,Miyaji K,etal.Idiopathic ventricular arrhythmias arising from the pulmonary artery:prevalence,characteristics,and topography of the arrhythmia origin〔J〕.Heart Rhythm,2008；5(3):419-26.

2Motoki K，Kurita T,Yasuoka R,etal.Simultaneous existence of sustained double chamber tachycardias riginating from the aortic sinus of Valsalva〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2012；23(4):436-9.

3Iwai S,Cantillon D,Kim R，etal.Right and left ventricular outflow tract tachycardias:evidence for a common electrophysiologic mechanism〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2006;17(10):1052-8.

4Nakagawa M,Ooie T，Hara M，etal.Dynamics of T-U wave in patients with idiopathic ventricular tachycardia originating from the right ventricular outflow tract〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol,2004;27:148-55.

5时向民,王玉堂,单兆亮,等.ECG类似右室流出道起源的左室流 出道室性早搏〔J〕.中国误诊学杂志，2004；4(6):801-3.

6Joshi S,Wilher D.Ablation of idiopathic right ventricular outflow tract taehyeardia-current perspectives〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol，2005；16(1):S52-8.

7李世倍,梁延春,王祖禄,等.特发性流出道室性期前收缩体表心电图 207例分析〔J〕.心脏杂志,2013；25(3):341-4.

8Szydo K,Wnuk-Wojnar AM,Trusz-Gluza M,etal.Differentiation of arrhythmia originating from the right or left ventricular outflow tract based on the QRS morphology of premature ventricular beats and duration of repolarisation〔J〕.Kardiol Pol，2013;71(7):723-9.

9张凤祥,陈明龙,杨 兵,等.右心室流出道室性早搏的定位与导管消融〔J〕.中华心律失常学杂志,2010；714(1):22-5.

10张劲林,苏 唏,韩宏伟,等.射频导管消融治疗起源于左心室游离壁的频发室性早搏〔J〕.中华心律失常学杂志,2010;14(4):270-3.

11王 哲,王蒙琴.T波与Tpeak-Tend间期及Tpeak-Tend/QT比值的临床研究进展〔J〕.医学综述,2013;19(12):2154-7.