应用不可吸收网片盆底重建术治疗Ⅲ～Ⅳ度盆腔器官脱垂的疗效

许 歌 王 玲 李荷莲 韩丽英

(吉林省伊通满族自治县第一人民医院妇产科,吉林 伊通 130700)

国内外多种手术被应用于治疗盆腔器官脱垂(POP)。传统的盆底解剖修复手术，术后POP复发较常见，二次手术占29%。近10年来，经阴道网片修复术(TVM)因其良好的术后解剖复位效果而被广泛应用。特别是 Prolift系统，提供了一种简单有效的方法，得到了广大泌尿妇科专家们的认可。目前盆底重建术，治愈率可达92%～97%，复发率1%～11%。术后并发症发生率8%～19%〔1〕。本研究回顾性分析应用不可吸收网片的盆底重建术患者，应用传统阴道前后壁修补术患者，对两组术后疗效、生活质量及复发率进行比较。

1 对象和方法

1.1资料 2006年6月至2012年6月吉林大学第二医院及吉林省内其他医院收治的POP患者384例，按年龄段分为36～59岁组及60～84岁组。36～59岁组124例，中位年龄(48.4±2.37)岁；60～84岁组260例，中位年龄(66.5±3.26)岁。术前将384例患者的泌尿系症状、肠道症状、性生活情况及其他局部症状作详细调查；采用1996年美国Bump教授提出并由国际尿控协会(ICS)制定的POP-Q分度标准。对所有患者进行妇科检查及尿动力学检查；并根据患者的年龄、对性功能的要求、阴道壁膨出的程度、宫颈的长度与病变、有无子宫和附件疾病、有无其他并发症及以往治疗的情况等，进行全面评估，评估结果为网片组300例，36～59岁年龄组90例，中位年龄(49.2±2.48)岁；60～84岁年龄组210例，中位年龄(66.2±3.17)岁。子宫脱垂266例(87.4%)，包括子宫脱垂Ⅲ度100例(33.30%)，子宫脱垂Ⅳ度152例(56.7%)。48例(16%)子宫全切除，术后阴道穹隆膨出；其中，伴膀胱膨出和压力性尿失禁80例(26.7%)，伴有腰部酸痛70例(23.3%)，伴便秘60例(20%)，伴会阴陈旧裂伤72例(24.0%)。对照组84例，36～59岁组24例，中位年龄(48.8±2.06)岁；60～84岁组60例，中位年龄(69.4±3.72)岁。子宫脱垂74例(88%)，包括子宫脱垂Ⅲ度50例(60%)，子宫脱垂Ⅳ度24例(28.6%)，84例均伴有阴道前后壁膨出，3例(3.5%)子宫全切除，术后阴道穹隆膨出，其中，伴膀胱膨出和压力性尿失禁40例，伴直肠膨出20例，伴腰部酸痛20例，伴便秘20例，伴会阴陈旧裂伤20例。

1.2方法

1.2.1手术材料 为美国强生公司生产的由聚丙烯材料制成的不可吸收网片，2根弧形探针及穿隧器及导引线。

1.2.2术前准备 术前行宫颈细胞学检查，B型超声检查排除子宫及双侧附件病变，尿动力学检查，术前2 d进行肠道准备，口服甲硝唑及阿米卡星，手术前1 d予清洁灌肠。

1.2.3手术方案 网片组300例患者均应用不可吸收网片行TPMR手术，其中阴式子宫切除加网片36例，保留子宫的prolift手术216例，子宫切除后阴道穹窿膨出prolift手术48例。其中同时行会阴陈旧裂伤修补术72例。对照组81例行阴式全子宫切除术及阴道前后壁修补术，3例子宫切除术后穹窿脱垂行阴道前后壁修补术及膀胱直肠脱垂复位术。其中20例尿失禁患者行尿道中段悬吊术。

1.2.4手术方法 网片组腰-硬联合麻醉生效后，取膀胱截石位，留置尿管，合并子宫、宫颈病变者行阴式子宫切除术。①前盆腔重建术及网片的应用：分离阴道前壁上至尿道外口下3.0 cm，向两侧钝锐性分离阴道前壁达耻骨降支下方，测量膀胱膨出程度及面积，根据膨出面积将网片修剪，用穿刺针将网片4条前臂分别经左右闭孔引出，穿过双侧盆筋膜腱弓。用不可吸收线将网片上缘固定到膀胱颈筋膜上，下缘固定于宫颈环处。用2-0可吸收线连续锁边缝合阴道前壁。②后盆腔重建术和网片的应用及经阴道后穹隆骶棘韧带悬吊术：切开阴道后壁至后穹隆处，分离阴道黏膜及直肠侧窝可触及坐骨棘，用特制的导引针将2条网片后壁从双侧臀部进入，穿过双侧骶棘韧带引出，并固定于阴道后穹隆部。根据直肠膨出程度及面积，将网片剪成相应大小，不可吸收线缝合固定直肠筋膜上。有陈旧会阴裂伤，可行会阴修补术。用3-0可吸收线连续锁边缝合阴道后壁。③穹窿膨出：前后盆腔重建术的网片中间部分不剪断，阴道、前后穹窿打开隧道，将中间部分缝扎固定于相当于两侧穹窿阴道的顶端。对照组常规行子宫切除及阴道前后壁修补术。

1.3随诊 术后3、6、12、24、36、72个月各随访1次。主观评价：通过患者的自我感觉进行评价。所有患者术前、术后均由专人随访，询问患者术后有无疼痛、分泌物增多、阴道脱出块状物、尿失禁等不适症状，进行性生活评估，并填写盆底功能障碍影响问卷简版(PFIQ-7)并进行评分。客观评价：脱垂最远端量化值≤0 cm(处女膜水平)为解剖复位成功，脱垂最远端量化值>0 cm为解剖复位失败。术后4 w初次门诊复查，术后3、6、12、24、36、72个月随访，行盆腔检查，记录POP-Q评分；妇科检查了解阴道创面愈合情况，有无网片暴露及侵蚀周围组织，感染及脱出，有无复发等。

2 结 果

2.1手术情况 网片组300例手术顺利。手术平均时间为60～90 min，术中出血平均100 ml。对照组84例手术顺利。手术平均时间为90～120 min，术中出血平均150 ml。两组患者术后恢复良好，住院时间平均7 d，术后随访3～72个月。

2.2术后效果 网片组POP症状完全缓解(100%)，80例压力性尿失禁者全部缓解(100%)。44例腰骶部酸痛者症状缓解(63%)，45例便秘患者症状缓解(64%)。术后阴道前后壁膨出均得到修复，无盆腔器官扭曲，无阴道变短及缩窄。根据POP-Q评分标准，网片组术后2～72个月内各指示点较术前明显复位，但是脱垂最远端量化指标均≤0，均为解剖复位或均没达到解剖复位失败。术后较术前的PFIQ-7评分显示，患者膀胱或排尿症状、直肠或排便症状、阴道或盆腔症状3方面在术后6年内均显著改善(P<0.05)。根据盆底功能障碍影响问卷评分标准，术后3、6、12、24、36、72个月网片组及对照组生活质量较术前显著改善(P<0.05)，术后3个月内两组生活质量无明显差异(P>0.05)，术后3～72个月，网片组生活质量明显高于对照组(P<0.05)。36～59岁组与60～84岁组在随访术后6个月内，其生活质量无明显差异(P>0.05)；36～59岁组术后12、24、36、72个月生活质量明显高于60～84岁组(P<0.05)。网片组复发率显著低于对照组。60～84岁组复发率(网片组11.00%，对照组55.28)显著高于36～59岁组(5.00%，21.46%)(P<0.05)。

2.3术后并发症 网片组30例网片侵蚀阴道黏膜，发生率为10%，将外露网片局部修剪，阴道涂布雌三醇乳膏后治愈。3例术后排尿困难(1.0%)，经留置尿管，1个月后剪开网片而缓解。3例膀胱损伤，占1.0%，行膀胱修补术后治愈；1例直肠损伤，占0.3%，行直肠修补术治愈。术后未发现复发。

表1 网片组不同时期POP-Q指标变化±s)

表2 网片组与对照组不同时期PFIQ-7评分比较±s(n)〕

表3 TPMR手术36～59岁组与60～84岁组不同时期PFIQ-7评分比较±s)n〕

3 讨 论

本研究所用的网片是由大孔、单股聚丙烯合成的不可吸收的网片，有较好的抗感染，可提供组织再生支持物，起到加固膀胱筋膜的作用，因其具有较好的弹性及支撑能力广泛用于盆底修复手术中。目前治疗盆腔器官脱垂应用较普遍的术式包括传统阴道前后壁修补术、骶棘韧带悬吊术(SSL)、应用网片的盆底重建术(prolift)、子宫及阴道骶骨固定术(USL)、骶骨阴道固定术(ASC)等。国外文献报道〔3〕应用术后3个月～7.5年的跟踪随访，重建术成功率约77%～97%，Altman等〔4〕报道，应用prolift成功率为88%～97%，传统的阴道修补术成功率30%～49%，若同时行应用网片的中盆腔悬吊术，成功率达90%以上。Elser等〔5〕报道应用prolift，术后随访12个月，单纯阴道修补术成功率为75%～86%，应用网片TPMR手术中不用穿刺系统的成功率为75%～92%，应用穿刺系统的prolift手术成功率为92%～97%。Tate等〔6〕认为TPMR对于女性盆腔脏器膨出是一种满意和有效的治疗手术。本研究结果与国外报道一致。Stanford等〔7〕报道，术后2年内网片的侵蚀率5%～11%，性交困难7.7%～16%，直肠阴道瘘2.3%，坐骨神经痛1.2%，发热8%。网片术后侵蚀仍不容忽视。生物材料补片的出现在很大程度上避免了侵蚀问题，但使用寿命、安全性及客观效果尚有争议。Mangera等〔8〕表明，应用prolift后脱垂复发或阴道壁膨出主要与网片的回缩降低其收缩力从而减小阴道应力的力学特征有关。而回缩现象多发生于耻骨宫颈韧带与阴道前壁内口以及骶棘韧带与阴道后壁内口之间。

总之，网片在盆腔器官脱垂的手术中操作简单，复发率低，但网片侵蚀及外露的并发症还有待进一步解决。

4 参考文献

1Stanford EJ，Cassidenti A，Moen MD.Traditional native tissue versus mesh-augmented pelvic organ prolapse repairs：providing an accurate interpretation of current literature〔J〕.Int Urogynecol J，2012；23(1)：19-28.

2Kaplan PB，Hatice NS，Sut K.Validation，cultural adaptation and responsiveness of two pelvic-floor-specific quality-of-life questionnaires，PFDI-20 and PFIQ-7，in a Turkish popul〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012；162(2)：229-33.

3Walker GJ，Gunasekera P.Pelvic organ prolapse and incontinence in developing countries：review of prevalence and risk factors〔J〕.Int Urogynecol J,2011;22(2):127-35.

4Altman D，Väyrynen T，Ellstöm-Engh M，etal. Anteriorcolporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse〔J〕.N Engl J Med,2011;364(14):1826-36.

5Elser DM，Moen MD，Stanford EJ.Abdominal sacrocolpopexy and urinary incontinence：surgical planning based on urodynamics〔J〕.Am J Obstet Gynecol,2010;202(4)：375.

6Tate SB，Blackwell L，Lorenz DJ,etal.Randomized trial of fascia lata and polypropylene mesh for abdominal sacrocolpopexy：5-year follow-up〔J〕.Int Urogynecol J,2011;22(2):137-43.

7Stanford EJ，Mattox TF，Pugh CJ. Outcomes and complications of transvaginal and abdominal custom-shaped light-weight polypropylene mesh used in repair of pelvic organ prolapse〔J〕.J Minim Invasive Gynecol,2011;18(1)：64-7.

8Mangera A，Bullock AJ，Chapple CR，etal.Are biomechanical properties predictive of the success of prostheses used in stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse a systematic review〔J〕.Neurourol Urodyn,2012;31(1)：13-21.