CNB在女性乳腺疾病诊断中的应用

李 珂 刘 涛 文庆一 史建军 张 鹏 杨 明

(吉林大学第一医院乳腺外科，吉林 长春 130021)

目前乳腺癌的发病率不断升高，同时发病年龄不断趋于年轻化,其发病约70%以上没有明确危险因素〔1〕。资料显示经过规范化治疗的早期乳腺癌患者5年生存率约93%，晚期发现者只有45%〔2〕。早期发现、早期诊断及早期治疗是降低乳腺癌死亡率的关键因素。近年来广泛应用空芯针穿刺活检(CNB)诊断乳腺癌，既操作简单，价格低廉，准确性高，又可术前明确获得肿物性质，恶性肿瘤的分子分型，让患者及家属有更多时间面对疾病，更明智、合理地选择治疗方案。本文旨在探讨乳腺癌CNB对乳腺癌的早期病理诊断及对其规范化治疗提供理论基础。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2009年1月至2012年12月于吉林大学白求恩第一医院乳腺外科行巴德针穿刺患者92例，57例浸润性导管癌，3例导管内癌伴微小浸润，1例穿刺为纤维组织，术后病理为浸润性导管癌，9例纤维腺瘤，15例炎性病变，6例腺病，1例导管内乳头状瘤。所有患者均为女性，年龄17～78岁，中位年龄46岁，良性患者穿刺后行手术治疗，确诊为乳腺癌后的患者均未行新辅助化疗、新辅助内分泌治疗等综合治疗并在1 w内行乳腺癌根治手术。

1.2设备 应用东芝公司乳腺彩超，探头频率7.5～10.0 MHz，Bard公司生产弹射式活检枪，14 G大小，取样长度10～20 mm，所取组织不少于4条。

1.3穿刺方式 患者取仰卧位或侧卧位，常规消毒皮肤及彩超探头，带无菌手套，铺无菌洞巾，于穿刺点注射2%利多卡因及肾上腺素混合液局部浸润麻醉，用破皮针头在穿刺点戳一2 mm小口，在乳腺彩超引导下进穿刺针，到达预定靶点后，激发巴德针，乳腺彩超再次定位，明确穿刺针在乳腺肿瘤内部，拔出穿刺针，取出穿刺组织，每例患者取材不少于4次，若所取组织不满可增加取材次数，穿刺组织迅速送往病理科做快速冰冻病理，若为乳腺癌则行免疫组织化学检测，测定ER、PR、Her-2、Ki-67的表达。活检部位弹力绷带加压包扎止血，48 h后取下。穿刺点选择原则：距离肿瘤的2～3 cm，保证下一步手术能完整切除针道。

1.4病理及免疫组化结果

1.4.1病理阅片 对空芯针穿刺标本和手术切除标本用10%中性甲醛固定，多点取材，常规脱水，石蜡包埋，切片，苏木素-伊红(HE)染色，切片厚度约4～5 μm。显微镜下由2名资深病理医生采用双盲法阅片，不同意见再共同讨论确定。相同条件下进行免疫组织化学染色，分别检测ER、PR、Her-2、Ki-67。

1.4.2免疫组化结果判定 ER、PR、Ki-67以细胞核内见棕褐色颗粒为阳性细胞，Her-2以细胞膜出现明显棕褐色物质为阳性。判断表达强度时应兼顾染色强度和染色范围。随机观察5个中倍视野，每个视野计数100个肿瘤细胞，无阳性细胞时为0分，阳性细胞越多，得分越高，表达效果越好，分别计为1，2，3,4分。并作阴性对照。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行分析，检测表达一致性时进行配对资料的四格表χ2检验和一致性检验。Kappa值>0.75，说明表达一致程度相当满意；Kappa值在0.75～0.4之间说明表达一致性一般，Kappa值<0.40，说明表达一致程度不够理想。检测表达强度一致性时采用秩和检验。

2 结 果

2.1空芯针穿刺与术后病理结果 见表1。

表1 92例患者空芯针穿刺组织学结果及手术病理结果(n)

2.2空芯针穿刺与手术病理结果表达一致性的比较 穿刺阳性时，手术仅阳性60例；穿刺阳性时，手术阳性1例，阳性31例(Kappa=0.97，P=1.0)。

2.3空芯针穿刺与手术标本组织学表达一致性的对比 见表2。本组实验共57例乳腺浸润性癌病人，空芯针穿刺的诊断准确率为98.91%(91/92)，对乳腺恶性肿瘤的灵敏度98.36%(60/61)，特异度100%(32/32)，阳性预测值100%(60/60)，阴性预测值96.97%(32/33)，假阴性率3.125%(1/32)，低估率4.918%(3/61)。术前空芯针穿刺和术后病理ER的符合率为89.47%(51/57)，PR的符合率为87.72%(50/57)，Her-2的符合率为89.47%(51/57)，Ki-67的符合率为85.96%(49/57)。

表2 穿刺活检标本与手术标本组织学表达的一致性(n)

CB：穿刺活检标本；SS：手术标本

3 讨 论

临床表现为乳腺肿物的患者进行确诊，可行细针抽吸细胞学检查、粗针穿刺活检、麦默通穿刺活检、手术切取或切除活检或术后大病理诊断，其中CNB应用最为广泛，由Parker等于1993年首次报道，是乳腺癌术前病理确诊及获取免疫组织化学诊断的重要手段，也是乳腺癌新辅助化疗的重要根据〔3，4〕。在新辅助化疗完全缓解的病例之中，更是激素受体情况的唯一诊断来源。现在彩超定位采用高频探头，分辨率高，显示清晰，大大提高了乳腺肿瘤的检出率〔5〕，更好地辅助穿刺活检。Lorenzen等〔6〕对于可触及肿物的乳腺肿物患者进行直接经验性穿刺和彩超引导下穿刺，彩超引导下穿刺敏感性达到了98%，而经验穿刺只有79%，大大提高了穿刺敏感性。

本研究证明了CNB可代替手术病理活检，为术前新辅助化疗、新辅助内分泌治疗提供了坚定的理论基础。但乳腺癌粗针穿刺活检在原位癌与浸润性癌的判别上存在一定的不足，可能原因为：穿刺活检未取着微小浸润部分，取样部位不佳，取样组织有限及取样部位错误导致了组织学上的低估。因此，若粗针穿刺活检病理诊断为不典型增生和原位癌，仍需要进一步术中活检，进一步明确病理，排除浸润性导管癌等组织学低估。对于穿刺结果回报为分叶状肿瘤的病理，由于分叶状肿瘤是由上皮细胞及大量细胞间质成分构成，分为良性、恶性及交界性肿瘤，为明确肿瘤恶性程度，需行进一步多点穿刺，以免低估肿瘤恶性程度。若为低度恶性者或肿瘤体积较小，与患者及家属明确交代肿瘤可有再生长性，若同意定期复查，可行肿物及其周围组织扩大切除术，若患者有心理障碍或肿瘤组织为高度恶性需行全乳切除术。

术前CNB及术后大病理ER、PR、Her-2及Ki-67的表达具有一致性，已被大量学者研究证实〔7,8〕，但也有些研究报道术前CNB及术后标本免疫组织化学诊断结果是否相符存在一定争议〔9～11〕。Tamaki等〔12〕报道，353例乳腺癌患者的CNB与手术切除活检组织的ER、PR、Her-2在表达程度上的符合率达到了81．3%、92．9%和89．3%；同时还发现CNB取材4条及以上者，与手术切除活检相比差异无统计学意义，而CNB取材数量或组织量不足，取材3条及以下者，与手术切除活检相比差异有统计学意义。Sutela等〔13〕比较41例确诊的乳腺癌患者空芯针穿刺样本与术后标本的ER、PR、Her-2、CISH检测结果，符合率达到83%、88%、88%和93%。Arnedos等〔9〕对比336例早期乳腺癌患者CNB与术后大病理的免疫组化结果，病例均未行新辅助化疗，发现ER、PR、Her-2的符合率分别为98．2%、85%和98．8%，但PR的检测结果存在统计学差异。本研究结果与大量文献报道相符，术前CNB可以准确反映手术切除组织的免疫组化检测结果。

综上所述，超声引导下乳腺肿物穿刺活检可以确诊肿物病理性质，提前明确分子分型，指导新辅助化疗和新辅助内分泌治疗,为临床医生提供了非常有价值的信息，且在保证病理诊断正确性基础上减少了患者并发症及手术损伤，价格低廉，操作简单，在各级医院均可推广。

4 参考文献

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