心脏再同步治疗AV、VV间期优化对缺血性与扩张性心肌病的疗效比较

李庆勇 牛锁成 牛好敏 汤宝鹏 龙爱芳 何志宁 张燕一

(濮阳市人民医院心内二科,河南 濮阳 457000)

慢性心力衰竭(CHF)是各种器质性心脏病的终末阶段和主要死因。CARE-HF试验证实〔1〕：心脏再同步治疗(CRT)不仅改善CHF患者的心力衰竭症状和生活质量，而且显著降低其的全因病死率。CRT术后在超声指导下优化AV、VV间期可进一步提高CRT疗效〔2〕，但缺血性与扩张性心肌病对AV、VV间期优化的CRT反应性有无差异未见报道。本文比较AV、VV间期优化的CRT对缺血性与扩张性心肌病的疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2002年5月至2007年3月在新疆医科大学一附院接受CRT治疗的CHF患者26例：其中扩张性心肌病24例，缺血性心肌病2例。基础心律均为窦性心律；且均符合下列适应证:①顽固性CHF，合理的药物治疗效果不佳；②心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA)分级；③左室射血分数(LVEF)≤0.35，左室舒张末期内径(LVED)≥60 mm;④QRS时限>120 ms。

1.2CRT的植入 13例患者植入InSync 8040型CRT，所用左心室电极型号为Medtronic-2187/2188。11例患者植入InSyncⅢ8042型CRT，所用左心室电极为Medtronic-4193。1例扩张性心肌病及1例缺血性心肌病患者因伴有频发室早、短阵室速植入InSync sentry 7298型CRT-D，所用左心室电极为Medtronic-4965。起搏器植入方法，在导引钢丝的引导下插入球囊导管到冠状静脉窦，将左心室电极导线植入到心脏外侧静脉17例、侧后静脉6例，1例因不能放置在外侧静脉和侧后静脉，置于心中静脉，2例因冠状静脉窦变异，将左心室电极导线植入心外膜。右心房、右心室电极导线分别植入右心耳、右心室心尖部。植入术中均测试左心室电极导线阈值、阻抗以及感知灵敏度。然后将右心房、右心室电极导线与脉冲发生器连接后植入左前胸皮下囊袋内，缝合切口。

1.3超声参数测定及意义 采用GE VIVID7型彩色超声仪于常规测定LVEDD，于心尖四腔心切面分别测量收缩末和舒张末左心室容积，计算LVEF；舒张期二尖瓣反流速度时间积分(VTImr)、主动脉瓣射血时间速度积分(VTIa)；在组织多普勒指导下，测量右心室侧壁与左心室壁收缩达峰时间差值作为心室间的失同步参数；测量间隔对左心室后壁的运动延迟时间差(SPWMD)作为左心室不同步的指标。

1.4AV、VV间期的优化 优化前起搏器AV间期为120 mm，VV问期为0 mm。优化程控时，首先优化VV间期，待VV间期固定后，再优化AV间期。使用Medtronic公司2090程控仪，具体方法如下：①AV间期优化程控：首先借助心电图确立保证完全心室夺获的最大AV间期值，以该值为起点，每次缩短10 ms，以80 ms为终点。每改变一次参数3 min后行二尖瓣血流频谱，测VTImr、VTIa，本文把可以产生最小VTImr值和最大VTIa值的AV间期定义为最佳AV间期。②VV间期优化程控：以0为起点，每次±4 ms，以±28 ms为终点。每改变一次参数3 min后采集超声指标。本文把可以产生最小SPWMD值和最大VTIa值的VV间期定义为最佳VV问期。

1.5起搏器随访 26例患者分别于CRT植入后1 w进行AV、VV间期的优化。同时于CRT植入前、后1 w(优化前)、优化后6个月行超声心动图以及组织多普勒检查。

2 结 果

2.1两组基本资料的比较 扩张性心肌病组及缺血性心肌病组之间，年龄及性别、植入的左心室电极起搏阈值、阻抗及感知，服用ACEI/ARB、B受体阻滞剂率无差异(P均>0.05)；两组间资料具有可比性，见表1。

2.2CRT植入前两组各参数的比较 CRT植入前两组之间比较：LVED(P=0.59)，LVEF(P=0.50)、VTImr以及VTIa(P=0.05)，右心室侧壁与左心室壁收缩达峰时间差(P=0.75)及SPWMD两组间均无统计学差别。见表2。

表1 两组基本资料比较±s)

表2 CRT植入前两组各参数的比较±s)

2.3CRT植入后1 w AV、VV优化前两组各参数的比较 两组比较LVED(P=0.66)，LVEF(P=0.34)，VTImr(P=0.98)及VTIa(P=0.60)右心室侧壁与左心室壁收缩达峰时间差(P=0.71)及SPWMD(P=0.81)均无统计学差别。见表3。

表3 CRT植入后1 w AV、VV优化前两组各参数的比较±s)

2.4CRT植入AV、VV间期优化后随访6个月两组各参数的比较 两组比较LVED(P=0.64)，LVEF(P=0.88)，VTImr(P=0.98)以及VTIa(P=0.55)右心室侧壁与左心室壁收缩达峰时间差(P=0.15)及SPWMD(P=0.49)两组间均无统计学差别。见表4。

表4 CRT植入AV、VV间期优化后随访6个月两组各参数的比较±s)

3 讨 论

国内外大量临床试验的荟萃分析〔3，4〕显示：CRT通过改善房室收缩的协调性、心室间及左心室内部收缩运动的同步性，提高LVEF，改善顽固性心力衰竭患者的症状、提高活动耐量、逆转心室重构，从而降低CHF患者的住院率及全因死亡率。2005年及2008年欧洲心脏病协会将CRT列为顽固性心衰伴心室收缩不同步的Ⅰ类适应证〔5〕。华伟等〔6〕对98例扩张性心肌病及44例缺血性心肌病植入CRT的患者回顾分析发现：扩张性心肌病患者平均LVEF由术前的0.28提高至0.37，缺血心肌病患者平均LVEF由术前的0.30提高至0.36，两者对CRT均有良好的反应性。本研究发现扩张性及缺血性心肌病患者植入CRT后1 w，即可见到明显的血流动力学改善：射血分数增加，二尖瓣反流减少，左右心室及左心室内部同步性改善，心脏结构未见明显变化；而且进一步比较发现扩张性及缺血性心肌病对CRT的反应未见明显的差异。

CARE-HF试验〔1〕在证实CRT对慢性心力衰竭有明显疗效的同时发现大约20%的患者对CRT反应欠佳。CRT反应欠佳的原因可能系CRT指征把握不严格，左心室电极位置及AV、VV间期不恰当，心室瘢痕负荷等因素有关。Azizi等〔7〕根据冠状静脉窦解剖学位置植入255例左心室电极导线：130例在心脏静脉的后侧支，97例在前侧支，28例在前边侧分支。疗效观察显示：88%的患者术后心功能改善，但电极导线在心脏静脉前分支位置的有效率仅为55%。侯小锋等〔8〕对30例因慢性心力衰竭植入CRT的患者进行静息核素心肌显像检查，应用相位分析技术检测左心室瘢痕负荷、收缩期相位时间标准差(SD)和带宽(BW)并用来评价心脏同步性。发现对CRT反应良好患者的左心室瘢痕负荷明显低于无反应者。

对于植入CRT的患者，左心室电极位置及瘢痕负荷已经固定，而AV、VV间期的优化对提高患者对CRT的反应性有重要的临床价值〔9〕：术后AV、VV间期优化可以避免过短AV间期引起左心室充盈受损，过长AV间期引起二尖瓣反流增加，不合适VV间期引起心输出量降低，从而提高顽固性心力衰竭患者对CRT的反应，提高射血分数，减少二尖瓣反流减少，改善左右心室及左心室内部同步性，进一步改善CHF患者的预后，同时每个患者的最佳AV、VV间期具有明显的个体差异〔10〕，同本研究的结果基本一致的：术后进行AV、VV间期优化后射血分数进一步增加，二尖瓣反流进一步减少，左右心室及左心室内部同步性进一步改善，对CRT反应进一步提高。本研究进一步随访6个月发现扩张性及缺血性心肌病对AV、VV间期优化的CRT反应性良好且未见明显的差异。

总之，CRT可明显改善顽固性心衰患者的症状和生活质量，降低全因病死率，术后进行AV、VV间期优化可进一步提高所有顽固性心衰患者对CRT的反应性。有关AV、VV间期优化的CRT是否进一步降低远期扩张性及缺血性心衰患者的全因死亡率需要进一步研究。

4 参考文献

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7Azizi M,Castel MA, Behrens S,etal.Experience with coronary sinus lead implantations for cardiac resynchronization therapy in 244 patients〔J〕.Hearzschrittmacherter Electrophysiol,2006;17:13-8.

8侯小锋,王 垚,陈 震,等.左心瘢痕负荷SPECT相位分析法检测及其对心脏再同步治疗疗效的影响〔J〕.中华心律失常学杂志,2012;16(1):12-5.

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10李庆勇,汤宝鹏,张燕一,等.动态优化AV、VV间期的心脏再同步治疗对慢性心力衰竭的疗效评价〔J〕.中华心律失常学杂志,2009;13(1):24-9.