不同麻醉方式对老年肺癌根治术患者认知功能的影响

赵 峰 毛 轲 赵彦芬

(河南省中医院麻醉科，河南 郑 州 450002)

麻醉术后易出现神经系统的并发症，包括认知能力、记忆、思维、睡眠等的可逆性紊乱，统称为术后认知功能障碍(POCD)〔1〕。老年人由于神经功能衰退、代谢缓慢，POCD发生率较高〔2〕。本研究观察了不同麻醉术式对老年肺癌根治术患者认知功能的影响，并测定脑损伤标志物S100β蛋白和β淀粉样蛋白(Aβ)，以进一步探讨可能的机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年2月至2014年2月我院收治51例需行肺癌根治术的老年患者，均为初次手术。排除标准：年龄<60岁，合并中枢神经系统疾病，长期服用催眠、抗焦虑、抗抑郁等影响神经精神系统功能的药物；严重心、肝、肾等功能障碍，严重视力或听力障碍等。其中男40例，女11例，年龄60～81〔平均(69.2±7.0)〕岁；(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，文化程度：文盲3例，小学9例，中学30例，大学及以上9例；切除情况：一侧全肺切除15例，肺叶切除29例，部分肺叶切除7例。按随机数字表将患者随机分为对照组25例和研究组26例，两组年龄、性别、文化程度、病情等方面均具有可比性(P>0.05)。

1.2麻醉方法 所有患者进入手术室后，常规开放静脉通路，监测血压、心率、心电图、血氧饱和度等。研究组采用全麻复合硬膜外麻醉，静注咪达唑仑0.1 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg诱导麻醉；硬膜外穿刺置管，注入0.5%罗哌卡因，控制麻醉平台为T2～10；静注维库溴铵0.1 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，丙泊酚0.5～1.5 mg/kg诱导行全麻气管插管，行健侧单肺通气。根据手术时间、术中持续静注异丙酚、瑞芬太尼，间断吸入2%～4%七氟醚、静注2 mg维库溴铵维持术中麻醉。呼吸功能、吞咽反射恢复后拔除气管导管。对照组采用单纯全麻术，即无硬膜外给药，其余操作同研究组。

1.3监测指标 ①使用简易智能状态检查量表(MMSE)分别于术前1 d、术后1、3 d评价患者认知功能并作出POCD诊断〔3〕。评价内容包括识记、定向、计算、记忆、注意、空间结构和言语等6项，总分30分。正常与异常的分界为：中学及以上<24分，小学文化程度(教育年限≤6年)<20分，文盲<17分，判定为认知功能缺损；评分低于术前基础值2分认定认知功能下降。②术前1 d，术后即刻、术后3 d抽取静脉血，离心得血清，酶联免疫吸附(ELISA)法检测S100β蛋白和β淀粉样蛋白(Aβ)。

1.4统计学分析 采用SPSS12.0软件行t或χ2检验。

2 结 果

2.1MMSE评分及POCD发生率比较 所有患者均完成MMSE测验。术后1 d两组MMSE评分〔对照组：研究组为(21.13±4.09)∶(23.82±2.76)〕均较术前〔(26.09±2.98)∶(26.22±3.44)〕显著下降(P<0.05)，术后3 d逐渐恢复〔(23.16±3.27)∶(25.30±2.55)〕；组间比较，研究组术后1、3 d的MMSE评分均高于对照组(P<0.05)。对照组术后1 d、3 d的POCD发生率分别为52.0%(13/25)和24.0%(6/25)；研究组分别为23.1%(6/26)和11.5%(3/26)，研究组术后1 d的POCD发生率明显较低(P<0.05)。

2.2血清S100β蛋白和Aβ含量比较 两组患者术前血清S100β蛋白和Aβ含量相近；术后即刻均显著升高(P<0.05)，术后3 d逐渐降低。组间比较，研究组术后即刻的S100β蛋白和Aβ含量明显较低(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点S100β蛋白和Aβ含量比较(μg/L)

3 讨 论

及时发现POCD并采取相应措施，将会明显改善患者预后，已受到麻醉界的广泛重视〔1〕。临床进行POCD测评时，通常选择简便易行的MMSE量表进行评价〔4〕。本研究结果表明不同麻醉方法对术后POCD发生率具有显著影响，全麻复合硬膜外麻醉可以降低肺癌根治术老年患者术后早期POCD发生率。

S100β蛋白由活化的神经胶质细胞分泌，在学习记忆中发挥重要作用。Aβ由淀粉样前体蛋白水解生成，一方面可使神经细胞膜磷脂超氧化，干扰细胞内环境的稳态，产生氧自由基等，对神经细胞有较强的毒性作用；另一方面损伤胆碱能神经，降低乙酰胆碱合成、释放等过程，引起学习记忆减退和认知障碍。S100β蛋白和Aβ对认知功能损害及预后判断有重要影响，可作为神经系统损伤的生化标志物之一〔5，6〕。本研究表明，全麻手术后患者血清S100β蛋白和Aβ均明显上调，全麻复合硬膜外麻醉患者术后即刻的S100β蛋白和Aβ含量均较低，提示该组患者认知情况较好，与MMSE评分相吻合。也与颜学滔等〔7〕报道相近。推测全麻结合硬膜外阻滞麻醉可以填补静脉全身麻醉的不足，降低麻醉药物用量，缩短麻醉药物在体代谢时间，降低残留药物对患者中枢神经系统的损害，降低了POCD的发生率。因此腰-硬联合麻醉适合作为老年肺癌根治术的麻醉处理。

4 参考文献

1Rundshagen I.Postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Dtsch Arztebl Int,2014；111(8)：119-25.

2Scott JE，Mathias JL，Kneebone AC.Postoperative cognitive dysfunction after total joint arthroplasty in the elderly：a meta-analysis〔J〕.J Arthroplasty,2014；29(2)：261-7.

3战海燕，朴美花，王艳姝，等.依托咪酯全凭静脉麻醉对老年骨科患者术中应激反应和早期术后认知功能障碍发生率的影响〔J〕.吉林大学学报(医学版)，2013;39(5)：986-90.

4Steis MR，Schrauf RW.A review of translations and adaptations of the Mini-Mental State Examination in languages other than English and Spanish〔J〕.Res Gerontol Nurs,2009；2(3)：214-24.

5Riedel B1，Browne K，Silbert B.Cerebral protection：inflammation，endothelial dysfunction，and postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Curr Opin Anaesthesiol,2014；27(1)：89-97.

6Li X，Wen DX，Zhao YH，etal.Increase of beta-amyloid and C-reactive protein in liver transplant recipients with postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2013；12(4)：370-6.

7颜学滔，程晓莉，张伟杰，等.不同麻醉方式对术后认知功能障碍及血β-淀粉样蛋白和神经元微管相关蛋白水平的影响〔J〕.武汉大学学报(医学版)，2013;34(5)：813-4.