急性心肌梗死患者急诊PCI术后无复流现象分析

孙婷婷 贺晓楠 张 城 陈 宇

(齐齐哈尔医学院附属第二医院心内科,黑龙江 齐齐哈尔 161000)

急性心肌梗死(AMI)是冠心病患者严重的心脏事件，易导致心脏骤停和致命性的心律失常，甚至猝死。早期、迅速、完全地开通冠状动脉闭塞血管，恢复心肌血流再灌注是治疗的关键。目前大量临床研究表明直接经皮冠脉介入治疗(PCI)对AMI患者再灌注有较好的效果〔1〕。虽然经有效的PCI后早期开通了梗死相关动脉，但仍有部分患者出现了无复流(NR)现象，严重影响着患者的预后〔2,3〕。本研究通过对AMI患者行急诊PCI治疗前的多项临床指标进行评估，探讨NR发生的相关危险因素，为预防NR的发生、提高急诊介入治疗临床疗效提供理论依据。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择吉林大学中日联谊医院自2011年3月至2013年7月319例经急诊PCI的AMI病人的临床和冠脉造影资料，均符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2009》中急诊PCI的适应证，NR的诊断标准为梗死相关动脉在球囊充分扩张或植入支架后前向血流达心肌梗死溶栓治疗(TIMI)2级及以下。其中冠脉造影NR病人43例，男29例，女14例，平均年龄(67.8±7.4)岁。其余276例急诊PCI冠脉前向血流TIMI 3级的病人为正常血流组，男179例，女97例，平均年龄(65.8±8.1)岁。两组患者平均年龄、性别、有高血压、糖尿病病史方面无显著差异(P>0.05)。而在有高血脂、梗死前心绞痛病史及心功能方面差异显著(P<0.05)。见表1。

1.2方法 患者入院确诊为AMI后，即刻床旁抽静脉血，化验白细胞计数(WBC)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、血浆基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肌钙蛋白I(cTnI)。立即口服肠溶性阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。采用股动脉或桡动脉入路，按照常规技术完成急诊冠脉造影和PCI，术后给予低分子肝素皮下注射5 000 U，2次/d，持续5～7 d。同时服用肠溶阿司匹林、氯吡格雷。患者平均年龄、性别、有高血压、糖尿病病史方面无显著性差异(P>0.05)。而在有高血脂、梗死前心绞痛病史及心功能方面具有显著性差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

1.3观察指标 (1)性别、年龄、有无高血压、高脂血症、糖尿病病史及梗死前心绞痛(指在AMI症状开始前48 h内发生的心绞痛)。(2)根据Killip分级判定心功能级别。Killip分级标准：Ⅰ级：没有心功能不全的征象，肺部无啰音；Ⅱ级：轻度心功能不全，可有S3奔马律，肺淤血表现，肺内可闻及湿啰音，但小于一侧肺的50%；Ⅲ级：有较重的急性左心衰竭和肺水肿的表现，湿啰音大于一侧肺的50%以上；Ⅳ级：有心源性休克。(3)WBC计数、CK-MB水平、MMP-9、hs-CRP及cTnI浓度。

2 结 果

两组生化指标比较 NR组患者WBC计数、CK-MB、MMP-9、hs-CRP和cTnI水平均高于正常血流组(P<0.05)。见表2。

表2 两组生化指标的比较

3 讨 论

NR现象是指AMI患者急诊PCI治疗后，虽然梗死相关动脉已开通，但心肌仍无灌注或灌注不良。相关文献报道的其发生率为0.6%～33.6%，本研究与其他的研究相符。NR的发生原因和参与机制还不完全清楚，但其结局呈现严重的微血管损伤或微循环功能障碍已被公认。具体机制可能包括：心肌细胞肿胀压迫微血管；白细胞黏附和积聚、血小板聚集可以形成微血栓，阻塞毛细血管；自由基损伤；脂质、碎片等阻塞血管；毛细血管痉挛和功能失调等〔4,5〕。

近年来有研究〔6〕结果显示，缺血时间、缺血程度、梗死面积、再灌注时间的长短、糖尿病、高脂血症均是NR的相关因素。临床研究发现，冠状动脉内有大的、富含脂质的斑块, 血糖升高, 高胆固醇及高甘油三酯和低密度脂蛋白的患者, 有较高的NR发生率。而梗死前心绞痛可抑制急诊PCI时NR的发生，维持缺血心肌组织微循环结构和功能的完整性，减少梗死范围，促使左室功能恢复。

NR患者一般心功能分级较高，说明心肌损害严重，梗死或濒临坏死的心肌范围广泛，不仅可以阻碍缺血区域正常心肌血流的恢复，还易损伤缺血心肌组织的微循环结构，使濒临坏死的心肌范围扩大，加重心室舒缩功能不全。而缺血再灌注过程可激活炎症反应，使梗死区的微血管充血，涌入大量中性粒细胞，导致微循环血管堵塞。动物实验表明缺血的心肌再灌注时中性粒细胞和血小板可以造成冠状动脉微循环毛细血管的栓塞，从而造成NR、梗死区域扩展、室性心律失常甚至心力衰竭〔2〕。再灌注心肌内，由活化的中性粒细胞释放的细胞因子，如血栓素A2和活性氧簇(ROS)会加剧内皮细胞的活化，促进血管收缩和氧化应激〔7〕。近来研究显示〔8～10〕, AMI直接PCI后发生NR现象可能和一些炎症因子、MMPs有关，其中MMP-9在血管重塑和斑块破裂过程中发挥着重要作用，它不仅影响斑块的稳定性，而且参与冠心病及心肌梗死后心肌重构的发生及过程。本研究结果提示NR多发生于心肌梗死面积较大及心功能不全者，同时也提示炎症反应可能参与NR现象的发生过程。因此，PCI术前联合血浆MMP-9、hs-CRP及cTnI水平检测对预测PCI术中NR的发生可能具有重要的临床价值。

综上所述，AMI患者急诊PCI后发生NR是多因素联合作用的结果。因此，通过分析与NR发生相关的系列危险因素，依靠可以准确诊断NR的多种方法，可以进一步降低心肌再灌注后NR的发生，改善患者的预后。

4 参考文献

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