不同剂量右美托咪定在老年下肢手术患者腰硬联合麻醉时清醒镇静的疗效

李 娜 欧阳碧山 刘 佳 林冠文 陈 勇

(海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570311)

腰硬联合麻醉主要作用部位是脊神经根〔1〕，患者易发生焦虑、恶心和呕吐等不适反应，特别是老年患者，反应更加剧烈敏感。而术中知晓会因心理恐惧而留下痛苦的记忆，对生活质量造成影响〔2〕。高选择性α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定具有镇静、镇痛和抗交感作用，是一种易唤醒、无呼吸抑制作用的镇静剂，与腰硬联合麻醉复合可以进行清醒麻醉〔3〕。本研究拟分析3种不同剂量右美托咪定的清醒麻醉疗效，寻找最佳疗效的剂量。

1 对象和方法

1.1研究对象 选择2010年4月至2012年5月在我院接受下肢手术的96例患者作为研究对象，男53例，女43例，年龄61～83岁，平均(68.5±7.4)岁，ASA分级：Ⅰ级56例，Ⅱ级40例，随机分为三组，静脉注射不同剂量的右美托咪定(批号：09061732，江苏恒瑞医药股份有限公司)。高剂量组32例，腰硬联合麻醉+静脉注射右美托咪定0.6 μg·kg-1·h-1，男16例，女16例，平均年龄(67.5±7.2)岁，ASA分级Ⅰ级17例，Ⅱ级15例；中剂量组32例，腰硬联合麻醉+静脉注射右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1，男19例，女13例，平均年龄(69.7±8.0)岁，ASA分级Ⅰ级20例，Ⅱ级12例；低剂量组32例，采用腰硬联合麻醉+静脉注射右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1，其中男18例，女14例，平均年龄(68.6±6.2)岁，ASA分级为Ⅰ级19例，Ⅱ级13例。所有患者近期无感染史，无呼吸系统、神经系统疾病，无严重的心、肝、肾功能异常，所有患者均签订知情同意书。三组患者年龄、ASA分级及性别构成均无统计学差异。

1.2麻醉方法 所有手术患者术中对呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)进行实时监测，常规面罩吸氧，流量2 L/min，麻醉前30 min建立上肢静脉通道，输注琥珀酰明胶注射液(500 ml/h)。患者取屈胸屈膝侧卧位行腰硬联合麻醉，L3～4间隙行硬膜外穿刺,采用腰麻穿刺针置入硬膜外穿刺空芯中，刺入蛛网膜下腔，缓慢注入0.75%布比卡因8～12 mg。向头端置入硬膜外导管3 cm，麻醉平面控制在T8至T10，如麻醉平面不到T10，先通过硬膜外导管单次注入2%利多卡因试验量3 ml，观察5 min无异常后追加0.5%布比卡因以维持麻醉平面在T10。腰硬联合麻醉达到预期效果后，各组分别静脉持续输注不同剂量的右美托咪定。所有患者术后应用0.125%左旋布比卡因行自控硬膜外镇痛，持续输注量2 ml/h，自控输注量1 ml，设定间隔时间为15 min。

1.3观察指标 镇静程度及评价标准：以改良警觉/镇静观察评分法(OAA/S)观察记录患者输注右美托咪定15、30、60、90 min时间点的镇静效果。观察并处理手术过程中可能出现的体动、恶心呕吐、血压波动、呼吸暂停不良反应。OAA/S镇静评分标准：5分为患者可以对正常语调呼名做出迅速反应；4分为患者对正常语调呼名反应表现出一定的迟钝；3分为患者对正常呼名基本无反应或对大声、反复呼名做出一定的反应；2分为患者对大声呼名也未见反应或对拍头等轻动作表现一定的反应；1分为患者对拍头等轻动作也无反应或对严重刺激有一定反应； 0分为患者对手捏三角肌也无反应表现。

遗忘情况及评价标准：术后24 h，对患者进行遗忘调查，对患者麻醉过程中所看图片进行回忆，对遗忘情况评价。评价标准：不产生遗忘为能自行正确回忆；不全遗忘为经提示部分回忆；完全遗忘为经提示也不能回忆。

满意度及评价标准：记录患者对麻醉的满意度。满意度的评价标准为：满意、基本满意和不满意。

2 结 果

2.1三组患者各个时间点镇痛OAA/S评分比较 静脉注射右美托咪定后30、60、90 min，中、高剂量组OAA/S评分均明显下降，见表1。对其进行统计比较：(1)整体比较(两因素重复测量方差分析)：3个组间、5个时点间、组和时间的交互作用等均有统计学意义(P<0.05)。(2)组间比较(单因素方差分析+多重比较)：麻醉后的各个时间点，3组的差异显著(P<0.05)。中剂量组在静脉注射右美托咪定后60和90 min，OAA/S评分下降较高剂量组慢，低剂量组则比另两个组更慢。(3)组内比较(单因素重复测量方差分析+配对t检验)：各组麻醉后所有时点OAA/S评分与麻醉前比较均有统计学意义，但随着剂量的从低到高变化，OAA/S评分随时间的下降程度逐渐变大。高剂量组在90 min时下降约达一半。

2.2三组患者遗忘及对麻醉满意情况 (1)遗忘情况：可以正确回忆的患者，低剂量组30例(93.75%)，中、高剂量组分别为3例(9.37%)和1例(3.12%)，经整体+分割秩和检验，除高、中剂量组间接近显著性差异外(P<0.05)，高、低和中、低组间的差异均有统计学意义(P<0.017)。(2) 对麻醉满意情况：高、中剂量组的患者满意度分别为96.88%和90.63%，远远高于低剂量组的3.12%，经整体+分割秩和检验发现组间差异基本类于遗忘情况，除高、中剂量组间不显著之外，高、低和中、低组间的差异均有统计学意义(P<0.017)。见表2。

表1 三组患者各个时间点镇痛OAA/S评分比较±s)

表2 三组患者遗忘及对麻醉满意情况〔n(%)〕

2.3三组患者不良反应发生情况 高剂量组发生口干、血压波动和心动过缓的例数最多。中剂量组不良反应发生率明显低于其他两组，但组间差异没有统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者不良反应发生情况(n,n=32)

3 讨 论

老年人各器官退化，手术麻醉对老年人的影响较大，易发生心血管及呼吸系统等方面的并发症，麻醉过深则易发生呼吸抑制〔4〕，因此，清醒镇静对于老年人来说是一种较好的麻醉方法。腰硬联合麻醉是可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。但腰硬联合麻醉患者易产生恶心、焦虑、紧张等不良反应，特别是易产生不良记忆而痛苦，所以需要通过静脉输注镇静药物进行弥补。研究发现，临床上常用的静脉镇静为间断给药，消除患者术中不良记忆的效果不佳，并且对于镇静深度的把握无法准确，对血压的波动影响较大，对老年人的呼吸抑制也具有较为明显的作用〔5〕。

清醒镇静通过静脉应用镇静药物对患者中枢神经系统进行抑制，同时患者处于相对清醒的状态可以进行一定的交流。研究发现〔6〕，此法易于被患者接受，免受全麻不良并发症的影响。很多患者，特别是老年患者对手术易发生焦虑、紧张等状态，对患者术后造成一定的痛苦。而清醒麻醉状态下可以通过与患者进行交流和沟通，帮助患者减轻紧张情绪。新型、强效、高选择性肾上腺素α2受体激动剂药物右美托咪定可以在发挥镇静作用的同时保持患者的精神处于清醒状态，方便唤醒。有研究发现〔7〕，右美托咪定对呼吸、血流动力学等影响较小，发生恶心呕吐和便秘的副反应非常低，但其应用剂量一直受到临床医生的广泛讨论。

本研究发现，三组患者均可维持镇静时具备唤醒的要求，但高剂量组患者唤醒难度较大；高、中剂量右美托咪定的静脉输注均可起到清醒镇静的满意效果〔8〕；高、中剂量的输注可以较好地消除患者焦虑及术中记忆，减少痛苦的不良记忆，对患者具有较好的疗效〔9〕。中剂量组不良反应发生率明显低于其他两组，说明中剂量的右美托咪定输注发生不良反应的概率最小。综上所述，右美托咪定对老年下肢手术患者腰硬联合麻醉的清醒镇静效果较好，不良反应发生率低，0.4 μg·kg-1·h-1的应用剂量可取得最佳疗效。

4 参考文献

1Sheridan H，Gllian K．Dexmedetomidine a review of its use for sedation in mechanically ventilated Patients in an intensive care setting and for procedural sedation〔J〕．Drugs，2011;71(11):1481-501．

2卓开玉，琚 勇．腰硬联合阻滞对异丙酚镇静剂量影响的临床研究〔J〕．现代实用医学，2010;22(11):1266-7．

3刘 玲，纪凤涛．右美托咪定对老年患者腰-硬联合麻醉的镇静效应〔J〕．临床麻醉学杂志，2011;27(1):51．

4Shen SL, Xie YH, Wang WY,etal. Comparison of dexmedetomidine and sufentanil for conscious sedation in Patients undergoing awake fibreoptic nasotracheal intubation: a prospective, randomised and controlled clinical trial〔J〕. Clin Respir J, 2014;8(1):100-7.

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