前哨淋巴结导航与系统淋巴结采样在老年Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌患者术中应用对比

洪 斌 沈学远

(重庆医科大学附属永川医院胸外科，四川 永川 402160)

近年来肺癌发病率和死亡率呈现逐年上升的趋势〔1〕，在我国恶性肿瘤所致死亡患者中比例已排在第一位，手术结合放化疗、生物治疗等的综合治疗策略已成为其主要治疗方案〔2〕。而导致手术治疗最终失败的原因主要为术后肿瘤复发及转移，尤其是通过纵隔淋巴结转移〔3〕。肺癌的手术治疗效果及患者预后与术前淋巴结转移状态及术中淋巴结清扫范围密切相关，但术中胸腔淋巴结具体清扫方案的选择还存在巨大争议〔4，5〕，目前使用较多的淋巴结清扫方案包括系统纵隔淋巴结清扫术(CMLND)、前哨淋巴结导航切除(SLN)和系统淋巴结采样(SS)等〔6〕。本研究比较SLN和SS对老年Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 2008年5月至2013年5月我院接受手术治疗的老年Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者150例。入组标准：根据患者的症状、体征、影像学证据诊断，并最终经手术病理确诊为Ⅰ或Ⅱ期NSCLC；拟行手术治疗者。排除标准：已发生肿瘤远处转移者；伴有心、肝、肾等重要脏器功能不全或其他明确手术禁忌证患者；伴有高血压、糖尿病等慢性疾病者；伴有严重精神疾患者。术前均需签署手术及研究同意书。两组性别、年龄、体重指数(BMI)均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。根据手术中淋巴结清扫方案随机分为SLN和SS组各75例。

表1 两组一般资料比较±s,n=75)

1.2研究方法 手术方案均为开胸病变肺叶切除+淋巴结清扫术，手术均由同一治疗小组完成。观察手术情况(包括手术时间、术中出血量、肿瘤直径)、术后炎性指标变化包括C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-6、术后并发症、5年生存率(术后随访5年)等指标。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t和χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术情况对比 两组手术时间、术中出血量、肿瘤直径无统计学差异(P均>0.05)。见表2。

2.2两组术后炎性指标比较 两组术后第1、7天时炎性指标水平均无统计学差异(P均>0.05)。见表3。

2.3两组术后并发症比较 SLN组并发症发生率明显低于SS组(P<0.05)。见表4。

表2 两组手术情况比较±s,n=75)

表3 两组术后炎性指标对比±s,n=75)

表4 两组术后并发症比较(n,n=75)

2.4两组术后胸腔闭式引流时间、住院时间、5年生存率比较 SLN组术后引流时间(P<0.01)和住院时间(P<0.05)显著短于SS组，而5年生存率显著高于SS组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后胸腔闭式引流时间、住院时间、5年生存率比较(n=75,±s)

3 讨 论

临床研究显示早期NSCLC患者纵隔淋巴结受累率低于30%〔7〕。纵隔淋巴结清扫引起的创伤较大，肺癌术后并发症如喉返神经损伤、乳糜胸、支气管血液循环阻断及免疫功能减低和额外失血等都与淋巴结清扫方式相关，为避免不必要的淋巴结清扫和肺组织切除，减少手术损伤和术中术后并发症，肺癌的手术方式应向着“将手术做小”的方向发展，这是未来肺外科的发展方向。SLN的概念早在1963年Bush等就已经提出，历经了半个世纪，越来越多的研究证实SLN术式能够作为区域淋巴结是否需要清扫判断的一项重要依据，且有着相对较高的有效性和安全性〔8〕。其在甲状腺癌、乳腺癌、外阴癌及头颈部鳞癌手术中被证实均有确切疗效，而在乳腺癌手术中，SLN已经成为具体手术方式选择的一项金标准。由于肺在解剖学上的特殊性，SLN在肺癌外科中起步较晚。Little等〔9〕首先对肺的SLN进行了研究，Yoshimasu等〔10〕认为，如果SLN无转移，可以不作纵隔淋巴结清扫；相反如果前哨淋巴结有转移，则应该作纵隔淋巴结清扫。Masashi等〔11〕证实依据SLN进行的区域淋巴结清扫术与扩大淋巴结清扫术相比，其5年生存率、局部肿瘤复发率和远处转移率无统计学意义。目前国内肺癌淋巴结清扫SS应用也相对较广泛，2010的NSCLC指南中即提到对Ⅰ、Ⅱ期NSCLC切除N1、N2淋巴结并进行定位时，需对3个(或以上)N2站进行淋巴结取样〔12〕。本研究提示SLN和SS术式对具体手术实施的时间影响相当，且对机体的应激程度也相似〔11〕。但SLN术式对于Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者有更好的治疗疗效和预后，而术后发生并发症的风险也相对要低一些。但研究中不同NSCLC患者病理类型对于手术疗效和预后也有着一定的影响，需要大量临床研究证实。

4 参考文献

1Nakamura Y，Fujisawa Y，Nakamura Y，etal.Improvement of the sentinel lymph node detection rate of cervical sentinel lymph node biopsy using real-time fluorescence navigation with indocyanine green in head and neck skin cancer〔J〕.J Dermatol，2013；40(6)：453-7.

2Oh Y, Lee YS, Quan YH,etal. Thoracoscopic color and fluorescence imaging system for sentinel lymph node mapping in porcine lung using indocyanine green-neomannosyl human serum albumin: intraoperative image-guided sentinel nodes navigation〔J〕. Ann Surg Oncol, 2014;21(4):1182-8.

3Imoto S. Current topics in sentinel lymph node navigation surgery in breast cancer〔J〕. Nihon Geka Gakkai Zasshi, 2009;110(2):78-81.

4Takeuchi H, Fujii H, Ando N,etal. Validation study of radio-guided sentinel lymph node navigation in esophageal cancer〔J〕. Ann Surg, 2009;249(5):757-63.

5Polom K，Murawa D，Rho YS，etal.Skin melanoma sentinel lymph node biopsy using real-time fluorescence navigation with indocyanine green and indocyanine green with human serum albumin〔J〕.Br J Dermatol，2012；166(3)：682-3.

6Aoyama K，Kamio T，Ohchi T，etal.Sentinel lymph node biopsy for breast cancer patients using fluorescence navigation with indocyanine green〔J〕.World J Surg Oncol，2011；9(1)：157.

7Fujisawa Y，Nakamura Y，Kawachi Y，etal.A custom-made，low-cost intraoperative fluorescence navigation system with indocyanine green for sentinel lymph node biopsy in skin cancer〔J〕.Dermatology (Basel，Switzerland)，2011；222(3)：261-8.

8Hayashi T，Furukawa H，Oyama A，etal.Sentinel lymph node biopsy using real-time fluorescence navigation with indocyanine green in cutaneous head and neck/lip mucosa melanomas〔J〕.Head Neck，2012；34(5)：758-61.

9Little AG, DeHoyos A, Kirgan DM,etal. Intraoperative lymphatic mapping for non-small cell lung cancer: the sentinel node technique 〔J〕. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999;117(5):220-4.

10Yoshimasu T, Miyoshi S, Oura S.Limited mediastinal lymph node dissection for non-small cell lung cancer according to intraoperative histologic examinations〔J〕. J Thorac Cardiovasc Surg,2005;130(2):433-7.

11Masashi M, Shinji A, Tadayuki O,etal. Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stageⅠnon-small lung cancer〔J〕 . Eur J Cardiothr Surg,2007;32(7):356-61.

12Xu ZH，Hang JB，Hu JA，etal.RAF1-MEK1-ERK/AKT axis may confer NSCLC cell lines resistance to erlotinib〔J〕.Int J Clin Exp Pathol，2013；6(8)：1493-504.