心脏换瓣术后妇科围手术期应用抗凝药物的临床疗效及安全性解析

湖南省永州中心医院北院药剂科，湖南 永州 425000

心脏换瓣术后妇科围手术期应用抗凝药物的临床疗效及安全性解析

李霞

湖南省永州中心医院北院药剂科，湖南 永州 425000

目的研究心脏换瓣术后妇科围手术期应用抗凝药物的临床疗效及安全性。方法回顾性分析行妇科手术的心脏瓣膜置换术后患者的临床资料，患者按INR值分为A组32例：INR 1.15～1.47；B组12例：INR 1.48～1.8；C组8例：INR>1.8；选取同期行妇科手术但未进行抗凝治疗的40例患者为D组。所有患者均于入院后停止口服华法林，给予低分子肝素钙。观察患者围术期情况，患者围术期前后凝血指标PT、INR的变化及手术出血量。结果所有患者术后胃肠功能恢复良好，手术前后心功能正常，未发生急性左心衰、肺水肿、血栓栓塞、大出血及感染性心内膜炎等疾病；患者停用华法林前PT和INR值明显高于妇科手术前PT和INR值，组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；同时，与D组比较，C组手术出血量明显增多，差异有统计学意义(P<0.05)。A组和B组患者手术出血量与D组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论心脏换瓣术后行妇科手术患者可于术前停用华法林，运用低分子肝素钙临时替代治疗，术前INR控制在1.47～1.8，可有效降低并发症发生率，行手术治疗是安全有效的。

心脏换瓣术；妇科围手术期；抗凝药物；临床疗效；安全性

随着医学诊断技术的不断成熟和发展，心脏瓣膜病变人群逐渐扩大，换瓣手术成为治疗心脏瓣膜病变的首选治疗手段[1]。而患者术后的治疗成为医务工作者较为关注的问题。在我国，心脏瓣膜置换术主要采用机械瓣膜，患者需终生服用抗凝药物，若抗凝不足，易形成瓣膜血栓，存在动脉栓塞的风险，但抗凝过量又易发生出血。因此，抗凝药物的正确运用具有重要的临床意义[2]。本研究回顾性分析了我院52例心脏换瓣术后妇科围手术期患者的临床资料，旨在探讨抗凝药物在该类患者中的应用方法及其安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析52例2007年1月至2013年6月于我院行妇科手术的心脏瓣膜置换术后患者的临床资料，其中，年龄21～68岁，平均年龄(46.9±17.4)岁，其中，行二尖瓣置换术者40例，行二尖瓣及主动脉瓣置换术者12例。行瓣膜置换术后再次手术时间最短为1年，最长为16年，平均(6.2±3.9)年。根据NYHA心功能分级，术前患者心功能均在II级以下，且无明显肝、肾功能及其他器官功能异常。

患者在妇科围手术前按INR值分为4组(我院INR正常值为0.95～1.15，因此，INR1.47为达标的基线)：A组32例：INR 1.15～1.47；B组12例：INR 1.48～1.8；C组8例：INR>1.8。选取同期行妇科手术但未进行抗凝治疗的40例患者为D组。其中A组平均年龄(46.7±18.1)岁，3例行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，9例行腹式全宫切除术，4例行阴式全子宫切除术，2例行腹腔镜下卵巢囊肿剔除，4例行腹式卵巢囊肿剔除手术，8例行腹式全宫切除术+附件切除术，1例行卵巢肿瘤细胞减灭术，1例行其他妇科手术。B组平均年龄(47.3±16.1)岁，1例行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，4例行腹式全宫切除术，1例行阴式全子宫切除术，2例行腹式卵巢囊肿剔除手术，3例行腹式全宫切除术+附件切除术，1例行宫颈癌根治术。C组平均年龄(47.1±17.2)岁，1例行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，2例行腹式全宫切除术，1例行腹腔镜下卵巢囊肿剔除，1例行腹式卵巢囊肿剔除手术，2例行腹式全宫切除术+附件切除术，1例行其他妇科手术。D组平均年龄(47.1±15.3)岁。四组患者在年龄、妇科手术类型等资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 抗凝药物使用方法 所有患者均于入院后停止口服华法林，给予低分子肝素钙 0.4ml/次，皮下注射，每12h/次，用药期间监测凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)指标，根据其变化情况，调整低分子肝素钙用量，当PT值趋向正常时，于术前12h 停用该药。全身静吸麻醉后行妇科手术治疗。术毕，根据有无出血征象，于术后24h内给予低分子肝素钙治疗，0.4ml/次，皮下注射，每12h/次，同时，口服华法林，起始量为2.5 mg/d，根据PT和INR值变化情况，调整用药剂量，待INR为正常值的1.5～2.0倍，PT为正常值1.3～1.5倍时，于3～5d后改为单独口服华法林，维持INR目标值达1.8～2.5倍。

1.3 观察指标 观察患者围术期情况，患者围术期前后凝血指标PT、INR的变化及手术出血量。

2 结果

2.1 患者围术期情况 52例患者的病情在围术期均表现平稳，顺利完成手术。所有患者均未发生明显胃肠道不适症状，胃肠功能恢复良好。手术前后心功能良好，未发生急性左心衰、肺水肿、血栓栓塞、大出血及感染性心内膜炎等疾病。有5例患者术后发热，体温最高38.5℃，给予抗菌药物治疗后体温恢复正常。4例患者出血量较多，其中2例为宫颈癌及卵巢恶性肿瘤，出血量约1000ml，2例为孕产妇，出血量约500ml，治疗中给予维生素K120mg静脉注射后，出血量减少，其余患者出血量均少于200ml。

2.2 换瓣患者围术期前后凝血指标变化 换瓣组患者停用华法林前PT和INR值明显高于妇科手术前PT和INR值，组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 换瓣患者围术期前后凝血指标变化比较

注：与换瓣组患者停用华法林前比较，*P<0.05。

2.3 不同组别患者手术出血量比较 与D组比较，C组手术出血量明显增多，差异有统计学意义(P<0.05)。A组和B组患者术中出血量与D组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

表2 不同组别患者手术出血量比较

注：与D组比较，*P<0.05。

3 讨论

华法林作为香豆素类抗凝药，可导致体内还原型维生素K减少，可有效抑制维生素 K依赖性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，但无法抑制肝脏已经合成的凝血因子。这些凝血因子半衰期约2～3d，因此，可推算出华法林的抗凝作用大约2～3d才能起效，且停药后约3d药物的抗凝作用可减弱直至消失。因此，围术期术前需提前2～3d停用华法林，而术后运用华法林时需要求低分子肝素钙与其重叠至少3d。本研究通过上述原理，建立围术期患者抗凝药物使用方案，在患者围术期应用低分子肝素钙临时替代华法林进行抗凝治疗，大大减少了术后出血量多等并发症的发生[3]。

国内外文献报道，瓣膜置换术后抗凝治疗选择适宜的抗凝强度，可有效减少术后并发症的发生率。目前认为瓣膜置换术后行手术治疗者INR比值应控制在1.4～2.3。本文研究了心脏瓣膜置换术后患者行妇科手术治疗应如何调整围手术期的抗凝药物，本研究根据INR值对患者进行分组，并与正常对照组比较，结果表明，将INR控制在1.47～1.8之间进行妇科手术，术中出血量并未明显增加。这与文献报道相一致[4]。因此，笔者体会，在急诊手术时，可尽快将INR降至1.8以下，即可行手术治疗，无需追求两项指标均降至正常范围。

综上，心脏换瓣术后患者的围手术期抗凝药物应选择适宜的抗凝方案，术前停用华法林，改为低分子肝素钙抗凝替代治疗的方案是安全可行的，但需将妇科手术术前INR控制在1.47～1.8，以有效降低并发症发生率。

[1]朱宇翔.老年患者人工机械瓣膜置换术后再次换瓣手术160例[J].中国老年学杂志,2012,32(19):4315-4316.

[2]李东涛,张福维,何振波，等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗147例的临床观察[J].广西医学,2013,(9):1262-1263.

[3]柴伟,许猛,张国强,等.人工心脏瓣膜置换术后关节置换的围手术期抗凝治疗策略[J].中国骨与关节外科,2013,6(1):21-24.

[4]何剑辉,徐嘉文,张斌,等.心脏换瓣术后妇科围手术期应用抗凝药物的临床分析[J].广东医学,2014,(6):931-933.

R654.2

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1007-8517(2014)20-0060-02

2014.08.11)