颈外动脉超选择栓塞在窦旁肿瘤手术中的应用

王重韧 赵 明 徐 欣

郑州大学附属肿瘤医院神经外科 郑州 450008



颈外动脉超选择栓塞在窦旁肿瘤手术中的应用

王重韧 赵 明 徐 欣

郑州大学附属肿瘤医院神经外科 郑州 450008

目的 探讨颈外动脉超选择栓塞在上矢状窦旁肿瘤手术中的应用价值。方法 回顾性分析45例上矢状窦旁肿瘤患者的临床资料，根据肿瘤大小及术前是否栓塞进行分组，对各组间术中出血量、手术时间、手术切除程度进行比较。结果 <4 cm的窦旁肿瘤，栓塞组与未栓塞组相比，平均失血量、手术全切率及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，但对于>4 cm的肿瘤，栓塞组较未栓塞组手术术中失血明显减少(P<0.01)，全切率高，手术时间短。结论 术前颈外动脉超选择栓塞能明显减少窦旁肿瘤术中出血，尤其是对较大肿瘤，术前颈外动脉超选择栓塞不但能明显减少术中出血，还能有效缩短手术时间，提高手术安全性及全切率。

上矢状窦；超选择性栓塞；颈外动脉；颅内肿瘤

上矢状窦旁是脑肿瘤的好发部位之一，最常见的为脑膜瘤，其次颅骨恶性瘤、头皮恶性肿瘤也常在此处生长侵及颅骨和矢状窦，由于肿瘤多供血丰富，且肿瘤多侵及颅骨及矢状窦，术中出血较多且操作困难，容易发生严重并发症,甚至休克死亡。自2010-09—2013-03本科共收治窦旁肿瘤45例，术前均行血管造影术，其中27例给予术前颈外动脉超选择栓塞，获得较为满意的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组男21例，女24例；年龄16～61岁，平均43.7岁。按病理类型分类：脑膜瘤22例，血管外皮细胞瘤6例，浆细胞瘤4例，颅骨血管瘤3例，颅骨转移瘤8例，头皮鳞状细胞癌2例；肿瘤最大径<4 cm者18例，其中术前栓塞者7例(栓塞组)，未栓塞者11例(未栓塞组)，肿瘤最大径>4 cm者27例，其中术前栓塞者20例(栓塞组)，未栓塞者7例(未栓塞组)。

1.2 血管造影及栓塞 患者局麻下行经皮股动脉穿刺置入动脉鞘和造影导管，分别行颈内和颈外动脉造影，了解肿瘤血供情况。然后根据颈外动脉肿瘤供血情况，用4～5F导管超选择性插管至肿瘤供血动脉近端，先注射少量造影剂，确定导管位置及了解是否与颅内动脉吻合，将明胶海绵制成细末(250～750 μm微粒)与造影剂混合成悬液分次缓慢注入肿瘤供血动脉在DSA监视栓塞情况，见造影剂流速变慢或有反流时即停止推注微粒，肿瘤染色明显减少(或消失)为栓塞结果满意。

1.3 手术方法 脑膜瘤取跨中线头皮马蹄形切口，根据肿瘤是否侵入矢状窦取窦旁骨瓣或跨窦骨瓣，显微镜下将肿瘤全切，头皮及颅骨的恶性肿瘤则应将受侵的颅骨及硬膜一并切除，肿瘤未侵入矢状窦者电凝灼烧基底硬膜，肿瘤侵入矢状窦范围较小者将窦内肿瘤切除后进行修补，肿瘤侵入矢状窦范围较广者则根据肿瘤侵及矢状窦的位置、窦腔是否完全堵塞以及侧支引流静脉状态等考虑是否将受累的矢状窦一并切除并用自体大隐静脉移植重建矢状窦。

2 结果

本组45例患者血管造影显示肿瘤由单侧颈外动脉系统分支供血12例，双侧颈外动脉系统分支供血13例，颈外动脉和颈内动脉分支双重供血的20例(颈外动脉供血为主15例和颈内动脉供血为主5例)。栓塞后肿瘤染色明显减轻者9例，染色消失者18例。<4 cm的窦旁肿瘤，与未栓塞组相比，栓塞组患者术中平均失血量、手术时间和肿瘤切除率均无明显差异(P>0.05)，对于>4 cm的大型或巨大肿瘤，栓塞组患者术中平均失血量少，手术时间缩短，肿瘤全切率提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 2组<4 cm肿瘤失血量、手术时间和肿瘤全切率比较

表2 2组>4 cm失血量、手术时间和肿瘤全切率比较

3 讨论

脑血管造影是了解颅内肿瘤血液供应及回流方式最有效的方式。选择性颈内、外动脉与椎动脉造影有助于看清窦旁肿瘤的染色情况、供血来源、引流静脉、静脉窦受累情况、颈外动脉与颈内动脉及椎基底动脉间有无危险吻合存在等，为术前是否需要进一步栓塞治疗及选择栓塞途径避开危险吻合提供参考依据，同时也有助于术前制定矢状窦的处理方案。

原则上讲，血管造影显示肿瘤以颈外动脉供血为主，且肿瘤血供较为丰富的肿瘤都可行术前栓塞，尤其是对于失血耐受性较差的老年患者和小儿患者颈外动脉供血支术前栓塞可作为手术的一项重要辅助措施。但对于以颈内动脉供血为主、供血的颈外动脉分支与颈内动脉或椎基底动脉间有危险吻合且超选择插管导管无法避开危险吻合者，术前栓塞往往会造成脑出血、脑梗死、头皮坏死等，甚至危及生命[1]。Carlia等报道201例术前应用明胶海绵微粒进行栓塞的患者术后并发症发生率5.6%,2例因颅内出血死亡[2]。本组45例造影患者中，5例以颈内动脉供血为主，3例颈外动脉分支与颈内动脉有危险吻合，均未行血管栓塞，术前大量备血直接选择手术。余27例术前栓塞患者未出现并发症。

文献报道栓塞后应至少延迟1 d以上再行肿瘤切除术[3]，一般间隔3～7 d，3 d以后肿瘤组织内部血运减少而至坏死，尤其是较大肿瘤，栓塞后肿瘤体积可有所减小，瘤体变软，血管杂音消失。而栓塞与手术间隔超过7 d明胶海绵开始吸收，即使颈外动脉大分支被栓塞，血管仍可再通。本组中2例患者栓塞后3 d即再次出现瘤体变大、瘤体变硬的现象，再次血管造影证实血管再通，给予二次栓塞后行手术治疗。故栓塞后仍应积极观察肿瘤变化情况，必要时再次给予血管造影及早发现血管再通的发生。栓塞后术中可见肿瘤出血明显减少，瘤体质地较软，局部可见坏死组织及血管。

术前超选择性颈外动脉栓塞适合应用于颈外动脉供血为主的颅底肿瘤及颌面部肿瘤及血管畸形的手术中，栓塞后术中出血明显减少[4-5]。小型肿瘤由于位置表浅，与矢状窦粘连较轻、血管造影显示供血动脉单一，分支较少，大多无需进行血管栓塞，术中可先离断肿瘤基底，而后再行肿瘤切除，栓塞组与未栓塞组相比，出血量有所减少，但2组无明显差异，手术时间和肿瘤切除率亦无明显差异。Bendszus等对60例平均体积<30 cm3的脑膜瘤术前栓塞和未栓塞2组比较：出血量分别为636 mL和646 mL,2组无明显差异[6]，与本研究结果相似。对于体积较大的肿瘤，血管造影显示，参与肿瘤供血的颈外动脉分支较多(颞浅动脉、脑膜中动脉、脑膜副动脉和枕动脉)，部分可双侧颈外动脉供血或颈外、颈内双重供血，肿瘤血供极其丰富，此时栓塞后术中出血量则明显减少，术中视野清晰，手术时间和肿瘤全切率也明显优于未栓塞组。本组27例大型窦旁肿瘤患者，栓塞组20例，未栓塞组7例，术中平均失血量分别为 524 mL、766 mL；由此可见，肿瘤大小是术前是否行颈外动脉栓塞的重要指标之一。

总之，术前血管造影能清晰地显示窦旁肿瘤血液供应及回流的情况，为术前是否需要进一步栓塞提供依据，对于肿瘤体积>4 cm的窦旁肿瘤，术前栓塞有助于减少术中出血，降低手术难度，缩短手术时间，提高手术切除率，同时可减少并发症的发生。

[1] Bendszus M, Monoranu CM, Schütz A, et al.Neurologic.Co-mplications after Particle Embolization of Intracranial Meningiomas[J].Am J Neuroradiol, 2005,26(1):1 413-1 419.

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[4] Chaloupka JC, Mangla S, Huddle DC, et al.Evolving Experience with Direct Puncture Therapeutic Embolization for Adjunctive and Palliative Management of Head and Neck Hypervascular Neoplasms[J]. Laryngoscope,1999,109 (11):1 864-1 872.

[5] 朱敬松,冯广森,许立国.动脉栓塞在头颈部良性疾病术前的临床应用[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(6):45-48.

[6] Bendszus M, Rao G, Burger R,et al.Is there a benefit of preoperative meningioma embolization[J]Neurosurgery,2000,47(6):1 306-1 311.

[7] Dowd CF, Halbach VV, Higashida RT.Meningiomas: the role of preoperative angiography and Embolization[J].Neurosurg Focus,2003,15(1):E10.

(收稿2013-10-20)

Application value of the super-selective external carotid artery embolization in the parasagittal tumor resection

WangZhongren,ZhaoMing,XuXin

DepartmentofNeurosurgery,TheAffiliatedTumorHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008,China

Objective To explore the application value of super-selective external carotid artery embolization in parasagittal tumor resection.Methods The clinical data of 45 patients with parasagittal tumor were analysed retrospectively , intraoperative bleeding volume, surgical time and the rate of total resection were compared among groups set according to tumor size and whether preoperative embolization.Results In less than 4cm tumor group, the blood loss, the rate of total resection operation and operation duration all had no significant difference between two groups(P>0.05), But in more than 4cm tumor group, there were all significant difference in intraoperative bleeding volume, operation duration and the rate of total resection between two groups(allP<0.05).Conclusion Preoperative external carotid artery super-selective embolization can reduce the intraoperative bleeding, especially for larger tumors, and it can also effectively reduce the operation duration, increase the rate of total resection and improve the operation safety.

Superior sagittal sinus; Super-selective embolization; External carotid artery; Intracranial tumor

R739.41

A

1673-5110(2014)01-0033-02