重型颅脑损伤术后患者预后现状和影响因素分析

袁 杰 霍春芬

武汉市武昌医院外二科 武汉 430063



重型颅脑损伤术后患者预后现状和影响因素分析

袁 杰 霍春芬

武汉市武昌医院外二科 武汉 430063

目的 探讨重型颅脑损伤术后患者预后现状和影响因素。方法 查阅重型颅脑损伤术后患者相关文献制定自编问卷，应用于2010-07—2012-07在我院脑外科住院治疗的69例重型颅脑损伤术后患者进行临床资料的收集，根据患者格拉斯哥预后评分将其分为A组和B组，采用描述性统计和二分类Logistic回归分析重型颅脑损伤术后患者预后现状和影响因素。结果 本研究入选的69例患者中预后良好率18.84%，预后不良率81.16%，多因素Logistic回归分析发现：凝血功能异常、S-100蛋白水平高、神经元特异性烯醇化酶水平高、脑干损伤和术后出现并发症是重型颅脑损伤术后影响患者预后的危险因素，而术后康复训练到位是影响重型颅脑损伤术后患者预后的保护因素。结论 重型颅脑损伤术后患者预后总体欠佳，受多方面因素的影响，应针对性采取干预措施来提高患者预后，并加强康复训练改善患者预后。

脑外科；重型颅脑外伤；预后；影响因素

颅脑损伤是各种意外伤中最严重的损伤之一，重型颅脑损伤占颅脑损伤的13%～21%，具有病情危重凶险、复杂多变、病死率高和预后差等特点，给患者的家庭和社会带来沉重负担[1-3]。颅脑损伤后的继发性脑损害是影响预后的主要因素，也是目前救治的重点[4]。因此，采取针对性的干预措施来改善该人群的预后，从工作实践中探寻重型颅脑损伤术后患者预后的影响因素，具有重要的临床意义。本研究笔者查阅重型颅脑损伤术后患者相关文献制定自编问卷对2010-07—2012-07在我院脑外科住院治疗的69例重型颅脑损伤术后患者进行临床资料的收集，现将结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010-07—2012-07在我院脑外科住院治疗的69例重型颅脑损伤术后患者为研究对象。纳入标准：(1)经CT或MRI检查证实为颅脑外伤；(2)入院时间距离外伤时间较短，均<2 h；(3)均被两位副主任以上医师诊断为重型颅脑损伤(GCS 3～8分)； (4)均有颅脑手术指征；(5)患者家属均未放弃治疗。排除标准：(1)非重型颅脑损伤；(2) 有颅脑手术禁忌证；(3)孕妇或妊娠期妇女； (4)患者家属中途放弃治疗。根据格拉斯哥预后评分将其分为A组和B组，2组患者在性别构成、年龄和病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 调查方法和工具:采用自编问卷对符合本研究纳入标准和排除标准的患者进行临床资料的收集。在资料收集前，首先对本研究问卷调查员进行相关专业培训，然后经过笔试考试和专家面试，考核合格后再对患者开始实施问卷调查。在问卷调查时，向患者家属说明本研究“仅作科学研究、完全保密”，让涉及患者基本资料等内容时能够如实回答。本研究笔者发放72份问卷，回收问卷时由调查员认真核对，剔除无效问卷，回收69份问卷，问卷回收率95.83%。问卷内容包括性别、年龄、职业、文化程度、性格、出生地、居住地、婚姻状况、居住状况、经济状况、费用类别、工作压力、经济压力、饮酒、吸烟史、高脂血症、高血压史和糖尿病史等。患者合并伤、术前血红蛋白量、血钠水平、血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、S-100B蛋白水平、髓鞘碱性蛋白水平、神经元特异性烯醇化酶水平、肿瘤坏死因子水平、白细胞升高程度、围术期高血糖、凝血功能异常、手术时间、术中出血量、胃肠道营养、脑干损伤、术后并发症、患者家属对疾病了解程度、术后康复训练情况等。

1.2.2 预后评分标准[5]：于术后3个月对患者进行格拉斯哥预后(GOS)评分，具体评分方法如下：①1分:患者术后死亡；②2分:患者术后呈现植物生存状态；③3分:患者意识清楚，重度病残，生活完全不能自理；④4分：患者术后中度病残，生活能够自理；⑤5分：患者术后恢复良好，能够正常生活，但仍有轻度神经障碍。本研究笔者选择GOS评分3分为临界值，GOS评分≤3分者为预后不良，GOS评分>3分为预后良好。

2 结果

2.1 预后情况 本研究入选的69例患者中13例预后良好，预后良好率18.84%，预后不良率81.16%。

2.2 重型颅脑损伤术后患者预后单因素Logistic回归分析 以重型颅脑损伤术后患者预后为因变量，以性别、年龄、职业、文化程度、性格、出生地、居住所在地、婚姻状况、居住状况、经济状况、费用类别、工作压力、经济压力、饮酒、吸烟、高脂血症、高血压史和糖尿病史、患者合并伤、术前血红蛋白量、血钠水平、血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、神经元特异性烯醇化酶水平、S-100B蛋白水平、髓鞘碱性蛋白水平、肿瘤坏死因子水平、白细胞升高程度、围术期高血糖、凝血功能异常、手术时间、术中出血量、胃肠道营养、脑干损伤、术后并发症、患者家属对疾病了解程度、术后康复训练情况等为自变量赋值后进行多因素Logistic回归分析，结果发现，凝血功能异常、高钠血症、S-100蛋白水平高、神经元特异性烯醇化酶水平高、脑干损伤和术后出现并发症是影响重型颅脑损伤术后患者预后的危险因素，而患者家属对疾病的了解程度高和术后康复训练及时到位是影响重型颅脑损伤术后患者预后的保护因素，详见表1。

表1 重型颅脑损伤术后患者预后单因素Logistic回归分析

2.3 影响重型颅脑损伤术后患者预后的多因素Logistic回归分析 以重型颅脑损伤术后患者预后为因变量，以进入重型颅脑损伤术后患者预后单因素Logistic回归分析方程的8个自变量为自变量赋值后进行多因素Logistic回归分析，α入=0.05，α出=0.10，结果发现，凝血功能异常、S-100蛋白水平高、神经元特异性烯醇化酶水平高、脑干损伤和术后出现并发症是影响重型颅脑损伤术后患者预后的危险因素，而患者术后康复训练及时、到位是影响重型颅脑损伤术后患者预后的保护因素，详见表2。

表2 影响重型颅脑损伤术后患者预后的 多因素Logistic回归分析

3 讨论

既往学者们和临床医师对重型颅脑损伤的研究多针对治疗方案和临床疗效，但治疗效果欠佳，重型颅脑损伤患者预后差[6-7]。迄今为止，关于重型颅脑损伤术后患者预后影响因素的研究所见甚少。为此，探寻重型颅脑损伤术后患者预后现状和影响因素具有重要的临床意义。

本研究笔者查阅重型颅脑损伤术后患者相关文献制定自编问卷对2010-07—2012-07在我院脑外科住院治疗的69例重型颅脑损伤术后患者进行临床资料的收集，结果发现入选的69例患者中，13例预后良好，预后良好率18.84%，预后不良率81.16%。这一结果与既往研究结果一致[8-9]。由此可见，我们在对重型颅脑损伤患者进行临床治疗的同时，除了探寻安全高效的手术治疗方案与康复训练方法外，学者们和临床医师还要重点关注和总结影响患者预后的危险因素，采取针对性的医疗干预措施来改善患者的预后，从而提高患者的生活质量。

随着现代医学技术的快速发展和医疗设备的不断更新，重型颅脑损伤预后明显较前改善，病死率大大下降。但重型颅脑损伤术后患者预后总体欠佳，如何改善重型颅脑损伤患者的预后是困扰学者们和临床医师的难题之一[10-12]。本研究笔者为寻找出重型颅脑损伤术后患者的预后，采用多因素Logistic回归分析发现：凝血功能异常、S-100蛋白水平高、神经元特异性烯醇化酶水平高、脑干损伤和术后出现并发症是影响重型颅脑损伤术后患者预后的危险因素，而患者术后康复训练及时到位是影响重型颅脑损伤术后患者预后的保护因素。可能与以下因素有关：(1)当患者重型颅脑损伤时神经元变性、坏死，主要存在于神经元和神经内分泌细胞的细胞质中，神经元特异性烯醇化酶释放入脑脊液和外周血液，因此，神经元特异性烯醇化酶水平高的患者往往颅脑损伤较重，意味着患者预后较差；(2)健康人体血液循环最丰富的脑组织内含有丰富的凝血激酶因子Ⅲ等外源性凝血因子，重型颅脑损伤患者损伤后脑组织破损和血脑屏障功能被破坏，使大量凝血物质释放并进入患者的血循环引起凝血功能异常，甚至发展为弥漫性血管内凝血，严重影响患者的临床治疗和疗效，影响患者的预后；(3)健康人体内星型胶质细胞S-100蛋白血液浓度很低，但患者出现重型颅脑损伤时，S-100蛋白会溢出星型胶质细胞的细胞膜，并通过损伤的血脑屏障进入患者血液，故S-100蛋白水平高的患者往往颅脑损伤较重，意味着患者预后较差；(4)当重型颅脑损伤患者损伤部位为脑干时，因脑干内有生命中枢的存在而极易出现呼吸不稳定，如同时伴肺部并发症则易导致患者出现氧交换障碍，加重患者脑水肿，易导致患者颅内压升高加重呼吸功能的紊乱，而形成恶性循环，使患者的病死率增高，严重影响患者的预后[13-14]；(5)颅脑损伤后患者机体免疫力随之下降而极易出现并发症，如呼吸道感染患者呼吸道黏膜和纤毛清除能力下降,极易导致患者出现肺部感染而出现一系列呼吸道症状，加重患者脑部缺血缺氧，加重患者颅脑损伤程度，明显影响患者的预后；(6)康复训练到位与否直接影响重型颅脑损伤术后患者预后，早期康复训练能够加速侧支循环的再建立，为促进大脑休眠状态的突触活化、发芽、再生、试图通过患者不断学习和训练，促进病灶周围组织或健侧脑组织的重组或代偿的目的，极大地发挥患者脑部可塑性。本研究笔者通过大量临床实践发现，术后患者在给予生命体征监测、呼吸道管理、止血、消炎、护脑、降颅压和后期高压氧等常规治疗和精心护理的基础上进行早期康复训练，首先从患者仰卧、床边坐起、坐位平衡、然后站起、坐下、站立平衡到步行渐形训练。根据患者卧床与否和肌力不同选择不同的运动方式：(1)患者在卧床期间，当肌力为1级和2级时进行肌肉静力性收缩或助力运动，切不可盲目增加助力，应逐渐增加助力；当患者肌力为3级时则以主动运动为主，直到患者肌力达到4级后，才开始行抗阻练习，循序渐进。同时，患者在卧床期间进行床上体位转移、起坐、头和躯干的控制和坐位平衡练习，注意避免发生直立性低血压。(2)患者在非卧床期间，则进行站立、扶拐行走练习。值得一提的是特别要加强日常生活活动能力的训练，始终根据 Orem 自理理论对患者进行指导，实施以指导实践为主的部分补偿系统和以提供知识为主的支持教育系统，根据患者的具体情况给予不同的生活辅助器具，尽量限制健侧肢体的替代功能。训练贯穿于每天的日常活动中，不断进行手技巧性、灵活性和四肢精细训练，指导患者练习一些简单实用的各种物品的使用方法，通过投球、拈豆、拨珠算、进食、洗手、洗脸、洗澡、上厕所、穿脱衣服和刷牙等反复训练患者日常生活自理活动能力。

综上所述，重型颅脑损伤术后患者预后总体欠佳，受多方面因素的影响，我们应该针对性采取干预措施来提高患者的预后，加强康复训练，积极改善患者的预后。

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(收稿2013-08-13)

Study on prognosis status and the influential factors of severe craniocerebral trauma

YuanJie,HuoChunfen

TheSecondDepartmentofSurgery,WuchangHospitalofWuhan,Wuhan430063,China

Objective To investigate prognosis status and the influential factors of severe craniocerebral trauma.Methods The clinical data of sixty-nine patients with severe craniocerebral trauma in the department of neurosurgery in our hospital from July 2010 to July 2012 were collected by self-made questionnaire according to related literature of patients with severe craniocerebral trauma.Then they were divided into the group A and group B according to whether good prognosis or not,the collected clinical data were analysed by the SPSS16.0 for descriptive statistics and binary classification logistic regression analysis to find out prognosis status and its influential factors of it.Results The good prognosis rate was 18.84%,the bad prognosis was 81.16%, and binary classification logistic regression analysis showed that coagulating dysfunction,high S-100 protein,high neuron specific enolase,brain stem injury and postoperative complications were risk factors,but postoperative rehabilitation training in place was a protective factor.Conclusion The prognosis status of severe craniocerebral trauma is bad,affected by various factors.We should take measures to prevent severe craniocerebral trauma,strengthen the rehabilitation training to improve the prognosis of patients.

Severe craniocerebral trauma;Prognosis status; Influential factors

R651.1+5

A

1673-5110(2014)01-0003-04