小骨窗开颅血肿清除治疗高血压脑出血的临床效果

冯裕修+++陈智国++高振军

[摘要] 目的 探讨小骨窗开颅血肿清除手术治疗高血压脑出血的临床疗效。 方法 将2009年1月～2012年12月本院收治并行手术治疗的84例高血压脑出血患者随机分为大骨瓣开颅组（42例）和小骨窗开颅组（42例）。对两组患者的近远期疗效、血肿清除率、再出血情况等进行比较。 结果 术后21 d患者生活能力评定（按ADL分级），小骨窗组明显优于大骨瓣组（P<0.05）；术后小骨窗组残留血肿量为（9±1） ml，明显少于大骨瓣开颅组的（15±3） ml（P<0.05）；术后12 h小骨窗组有2例（4.76%）再出血，大骨瓣组有8例（19.05%）发生再出血，两组再出血率差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 小骨窗开颅血肿清除术能提高高血压脑出血患者的疗效，降低再出血率。

[关键词] 高血压脑出血；小骨窗；治疗

[中图分类号] R651.1+2[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0042-03

Clinical experience on hematoma removal by means of craniotomy with small bone window resection in the treatment of hypertensive intracranial hematoma

FENG Yu-xiu CHEN Zhi-guo GAO Zhen-jun

Brain Center of People′s Hospital of Guangning County in Guangdong Province,Guangning 526300,China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive intracranial hematoma. Methods A total of 84 cases of patients with hypertensive intracranial hematoma were enrolled in this study from January 2009 to December 2012 and were divided into large trauma craniotomy group (42 cases) and small bone window craniotomy group (42 cases),were treated with large trauma craniotomy and small bone window craniotomy,respectively. Average expense,average hospitalization time,the rate of complications and short-term and long-term effects,hematoma clearance,rebleeding rate were compared. Results The patients viability (ADL classification) 21 days after operation was higher in small bone window craniotomy group compared with large trauma craniotomy group (P<0.05).The residual hematoma was (9±1) ml in small bone window craniotomy group,while the residual hematoma was (15±3) ml in large trauma craniotomy group,the difference was significant (P<0.05).2 cases (4.76%) in small bone window craniotomy group and 8 cases (19.05%) in large trauma craniotomy grouphad the incident of rebleeding,the difference of two groups was significant (P<0.05). Conclusion Small bone window craniotomy is better than large trauma craniotomy in the treatment of hypertensive intracranial hematoma in the area of higher curative rates and lower rebleeding rates.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage;A small bone window craniotomy;Treatment

高血压脑出血是临床常见的脑血管疾病，占自发性脑内血肿的60%，出血后半年仅有20%的存活者能恢复生活自理能力[1]，是中老年病人常见的急危重疾病之一。考虑高血压脑出血血肿清除术后很少存在严重的脑水肿和脑肿胀，很少需要去骨瓣减压，显微镜下小骨窗开颅的手术效果与常规开颅血肿清除相比，可能会创伤更小，血肿清除更彻底，止血更可靠，效果更优。本研究探讨显微镜下小骨窗开颅血肿清除（简称小骨窗开颅）与采用传统大骨瓣开颅血肿清除术（大骨瓣开颅）的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准

按高血压脑出血后意识状况分级标准在Ⅱ~Ⅳ级的患者。排除标准：血肿量大于>60 ml，GCS评分≤8分单侧或双侧瞳孔散大，中线移位非常明显者。

1.2 一般资料

2009年1月～2012年12月本院收治的高血压脑出血患者84例，男60例，女24例；年龄39~77岁，平均53.8岁；以基底节区血肿为主，其中左侧基底节区32例，右侧基底节区37例，其余为外囊、颞叶皮质下出血15例，发病后2~24 h入院，全部患者均符合高血压脑出血诊断标准[2]，手术前出血量35~60 ml。按手术方法将患者分为小骨窗开颅组和大骨瓣开颅组，患者意识状况按高血压出血后意识状况分级标准在Ⅱ~Ⅳ级，其中小骨窗开颅组，Ⅱ级8例、Ⅲ级24例、Ⅳ级10例；大骨瓣开颅组，Ⅱ级7例、Ⅲ级24例、Ⅳ级11例。两组患者的年龄、性别及意识状况差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 手术方式

大骨瓣开颅组患者根据血肿部位、血肿量及与大脑皮层最近处为中心确定手术切口方式及位置，本组患者以额颞瓣及马蹄形切口为主，在全麻下行开颅术，骨瓣大小约9 cm×10 cm，剪开硬脑膜后，选择血肿离皮质层最近处的非功能区为入路，经脑穿针穿刺确认血肿后，切开皮质3~4 cm，沿穿刺通道进入血肿腔，可视范围内尽可能清除血肿，出血点止血后，在已经电凝了的出血点位置覆盖止血纱块，留置血肿腔引流管，予人工脑膜减张缝合硬脑膜，再根据脑组织是否肿胀及程度确定要不要去骨瓣减压。小骨窗开颅组全部在全麻下作患侧颞部直切口长4~5 cm，颞肌下铣刀形成约3 cm×3 cm骨窗，剪开硬脑膜后，在显微镜下分离外侧裂，显露岛叶，再切开岛叶皮层1 cm，显露血肿后清除血肿，出血点止血覆盖止血纱块，留置血肿腔引流管。

1.4 术后处理

术后即予复查头颅CT及术后12 h复查头颅CT，了解颅内残余血肿量、是否肿胀及再出血，给予护脑、醒脑、脱水、护胃、保持内环境稳定、控制感染、保持呼吸道畅通等治疗；控制血压在120~150/70~90 mmHg。根据残余血肿量确定是否用尿激酶冲洗血肿腔，一般选择残余血肿量在30~20 ml、占位效应明显的予尿激酶冲冼，待血肿基本消失或少于10 ml时拨除引流管，引流管留置时间一般≤3 d，根据实际情况可延长到5 d，最长不能超过7 d。

1.5 评定标准

治疗21 d后，生存者预后按日常生活能力（activities of daily life，ADL）进行评定[3]。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复日常生活或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可行；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物状态。

1.6 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况

本组死亡13例，生存71例。小骨窗开颅组：Ⅰ~Ⅲ级31例（73.81%），Ⅳ~Ⅴ级6例（14.29%），死亡5例（11.90%）；大骨瓣开颅组：Ⅰ~Ⅲ级23例（54.76%），Ⅳ~Ⅴ级11例（26.19%），死亡8例（19.05%）；两组死亡率差异无统计学意义（P>0.05），生存者日常生活能力预后情况差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 术后血肿情况

大骨瓣开颅组残留血量（15±3） ml，占原血肿量的25%~35%；小骨窗开颅组残留血量（9±1） ml，占原血肿量的10%~15%，中线移位明显回复，占位效应明显减轻。术后12 h CT示大骨瓣开颅组有8例（19.05%）再次出血，出血量为（15±3） ml；小骨窗组有2例（4.76%）再次出血，出血量为（9±1） ml，两组再出血率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

高血压脑出血是临床常见的脑血管疾病，高血压是自发性脑出血的最常见病因，高血压脑出血占自发性脑出血的60.0%左右[1]，是中老年人常见的致残、致死性疾病之一。病因为：病理性血压升高导致脑内小动脉血管壁受到损害，并逐渐形成了微小血管动脉瘤（夏科动脉瘤），当它们自发破裂出血时就形成了高血压脑出血[4]。其起病急，变化快，迅速导致颅内占位效应引起颅内压增高、脑疝形成而危及生命。

基础研究证明，高血压脑出血一般在30 min内形成血肿，6~7 h血肿周围的脑组织出现脑水肿，这与血液凝固产生的凝血酶血清蛋白的毒性作用及微血管痉挛有关[5]。临床上手术治疗高血压脑出血常用的术式有：微创血肿穿刺术、小骨窗开颅血肿清除术、大骨瓣开颅血肿清除术、大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术。通过手术可以及早地清除脑内血肿，消除或减轻血肿占位对脑组织的压迫作用，降低颅内压力，也可减轻因血肿溶解产生的各种有害物质对血肿周围脑组织产生的继发性损害[6]。对于有手术指征的高血压脑出血应积极手术治疗，而临床上选择简便、快捷、有效的手术方式亦至关重要。由于高血压脑出血发生于中老年人，且早期主要危害是对脑组织的占位压迫，术后发生脑肿胀和严重脑水肿的机会很少，目前很少行大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术。

本研究结果表明，小骨窗开颅组预后良好率（ADLⅠ~Ⅲ）与预后不良率（ADL Ⅳ~Ⅴ）明显优于大骨瓣开颅组，差异有统计学意义（P<0.05），两组死亡率差异无统计学意义（P>0.05），证明小骨窗开颅术在减少患者死亡率方面与大骨瓣开颅术的差异不大，但小骨窗开颅术对改善生存者生活质量有明显优势。对于Ⅱ~Ⅳ级高血压脑出血患者，手术治疗能挽救患者生命、改善患者意识和神经功能状态。手术方法有多种，现多主张微创手术[7-9]。小骨窗开颅血肿清除术具有创伤较小、直视下彻底清除血肿及彻底止血、对深部脑结构干扰少，术后脑水肿轻，神经功能恢复也较快的特点，也就是既具有大骨瓣开颅术的可以在直视下清除血肿、止血的优点，又有微创血肿穿刺术的创伤小的优点。小骨窗开颅术的方法是在颞部作一直切口长4～5 cm，显露颅骨，颅骨钻孔后铣刀形成直径3～4 cm骨窗，放射状剪开硬脑膜后，显微镜下沿外侧裂分离，显露岛叶，切开岛叶皮层1 cm，显露血肿后清除血肿、出血点止血，血肿腔留置引流管，手术操作比较简单，手术过程耗时亦较短。有报道小骨窗开颅可在基础及局麻下进行手术，但考虑到术中生命体征的平稳，特别是血压的平稳是预防术中、术后再次出血的关键因素，选择了插管全麻下手术，不提倡在基础及局麻下进行手术。但相比大骨瓣开颅术小骨窗开颅术的不足是对于部分病例可能会出现减压不够充分的情况，所以在病例的选取方面作了限制，入选标准：按高血压出血后意识状况分级标准在Ⅱ~Ⅳ级；排除标准：血肿量>60 ml，GCS评分≤8分，单侧或双侧瞳孔散大，中线移位非常明显者。小骨窗手术以解除占位、内减压为目的，不要求完全清除血肿，特别是与血肿壁粘附较紧的小血块不要强行清除，以防已凝固的出血点再次出血。术后严密监测生命体征，把血压控制在合理范内等措施亦非常重要，研究[10]证明，再次出血的比例随血压的升高而增高，收缩压>250 mm Hg时，再次出血的发生率达到36%，而收缩压在200~250 mm Hg时，再次出血的发生率仅为17%[11]。临床上普遍认为控制在120~150/70~90 mm Hg比较合理，特别是高舒张压与高血压脑出血患者手术后再出血密切相关[12]。部分血肿残留或术后再次出血且无再次手术指征的，经复查CT无活动出血后予血肿腔内注入尿激酶溶解血肿，其他护脑、醒脑、脱水、护胃、保持内环境稳定、控制感染、保持呼吸道畅通等处理与常规高血压脑出血术后处理无异。

[参考文献]

[1]Broderick J，Connolly S，Feldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults：2007 Update：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group[J].Stroke，2007，38（6）：2001-2023.

[2]中华神经外科学会.脑血管疾病分类诊断要点临床疗效评定标准[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：376-382.

[3]王忠诚.王忠诚神经外科[M].2版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：864-870.

[4]（德）贝尔，（德）弗罗切尔，（德）屈克尔.Duus神经系统疾病定位诊断学[M].北京：海洋出版社，2006：404.

[5]Thiex R，Tsirka SE.Brain edema after intracerebral hemorr-hage：mechanisms，treatment options，management strate-gies，and operative indications[J].Neurosurg Focus，2007， 22（5）：1-7.

[6]徐长军.脑出血后脑水肿产生机制的研究进展[J].国外医学神经病学神经外科分册，2003，30（2）：176-178.

[7]陈坚，朱文显，兰青，等.锁孔手术治疗高血压脑壳核出血[J].中华神经医学杂志，2003，2 （1）：27-28.

[8]杨晓明，冀兵，蔡颖琦，等.超早期微创伤显微外科治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，2003，19（4）：312.

[9]苏宁，张瑞剑，云强，等.早期小骨窗微创手术治疗高血压脑出血的研究[J].中华急诊医学杂志，2005，14（8）：659.

[10]Sorimachi T，Fujii Y，Morita K，et al.Predictors of hematoma enlargement in patients with intracerebral hemorrhage treated with rapid administration of antifibrinolytic agents and strict blood pressure control[J].J Neurosurg，2007， 106（2）：250-254.

[11]Ohwaki K，Yano E，Nagashima H，et al.Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage：relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement[J].Stroke，2004，35（6）：1364-1367.

[12]张建军，董伟峰，顾水均，等.高血压脑出血外科治疗近期预后因素临床分析[J].中国危重病急救医学，2005， 17（5）：311-312.

（收稿日期：2014-04-18本文编辑：郭静娟）