经皮肾镜取石术并发出血的防治

杨国慧

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.64

摘 要 目的：探讨经皮肾镜取石术并发出血的原因、预防和处理方法。方法：收治经皮肾镜取石术治疗上尿路结石患者126例，出现出血并发症11例。其中出现手术中出血8例，出现手术后出血3例。对出现出血并发症的11例患者进行临床分析、处理。结果：11例出现出血并发症患者经处理恢复出院，主要结石均被取出，无继发其他并发症。结论：经皮肾镜取石要严格掌握手术指征，充分做好术前准备；选择合适的穿刺部位；要求术者操作手术器械技术娴熟，动作轻柔，并且熟练掌握泌尿系B超检查技术；术中仔细止血，术后加强护理避免造瘘管脱落，出现相应并发症后经及时相关处理，绝大部分患者能得到满意恢复。

关键词 经皮肾镜取石术；出血；并发症；上尿路结石

Prevention and cure of percutaneous nephrolithotomy complicated with bleeding

Yang Guohui

The Workers Hospital of Shenyang City，Liaoning 110161

Abstract Objective：To explore the reason，prevention and treatment methods of percutaneous nephrolithotomy complicated with bleeding.Methods：126 cases with upper urinary calculi were selected.They were treated with percutaneous nephrolithotomy.11 cases had bleeding.Among them，8 cases of bleeding occured in operation；3 cases of bleeding occured after operation.We analyzed and treated the hemorrhage in 11 cases.Results：11 cases with bleeding were recovered and were discharged from the hospital after treatment.Mainly stones were removed.There was no secondary complications.Conclusion：In percutaneous nephrolithotomy，we should strictly grasp the indications of operation，and make adequate preoperative preparation.We should choose the proper puncture site.The operation required that the operator's technology with operation equipment was adept；the action was gentle；operator should master the urinary B ultrasound examination technology.In operation，we should give careful hemostasis.After operation，postoperative nursing care should be strengthened to avoid fistula off.Once the corresponding complications occured，we must take timely treatment.Most patients can obtain satisfactory recovery.

Key words Percutaneous nephrolithotomy；Bleeding；Complication；Upper urinary tract calculi

泌尿系结石是临床较常见病症，常规的治疗方法以开腹手术治疗为主，但对机体的创伤大，出血多，恢复慢，结石取净率低[1]。近年本院经皮肾镜取石术治疗上尿路结石患者126例，出现出血并发症11例，现报告如下。

资料与方法

本组上尿路结石患者126例，出现出血并发症11例，男7例，女4例；年龄20～52岁，平均38.3岁。左侧上尿路结石4例，右侧上尿路结石5例，双侧结石2例。结石直径1.2～3.7 cm，平均1.82 cm。均合并同侧不同程度的肾积水，伴有泌尿系感染4例；3例并发肾功能不全；2例既往有同侧肾、输尿管手术史，术后结石残留或复发；鹿角型结石2例。手术前均经彩超、KUB（+IVU）或CT检查确诊。

方法：126例上尿路结石患者，均行经皮肾镜碎石取石术。采用B超引导下，根据结石位置选择穿刺目标肾盏。穿刺成功后，在X线透视监视下，完成经皮肾通道的建立。采用EMS-Ш超声/气压弹道碎石机行超声联合气压弹道碎石术，然后再采用输尿管钳将结石夹出。

结 果

本组126例中，124例手术顺利，取石成功，另2例因术中出血严重转开放式手术进行止血治疗。

出现出血并发症11例。穿刺时导致的出血3例：均再次确认入针点位置，重新选择穿刺点，穿刺成功后，手术过程顺利，生命体征平稳，无其他并发症发生。通道扩张引起的出血2例：1例应用筋膜扩张器阻塞peel-away工作鞘并应用止血药止血满意，另1例经电凝止血后继续进行手术，同时应用止血药物，手术过程顺利，生命体征平稳，术后留置肾造瘘管，并牵引固定5天，观察尿液清晰后，拔出造瘘管。术中在肾集合系统操作肾镜时损伤肾盏颈、肾实质导致的出血3例：1例经留置并夹闭肾造瘘管，予以牵拉固定，使肾内出血停止，术中输血200 mL，生命体征平稳，无其他并发症发生，术后4天复查KUB，无明显结石残留，拔除肾造瘘管，术后6天拔除尿管，术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管；另2例出血严重者转开放手术进行止血治疗。术后出血3例：1例通过输血、抗炎、止血、持续膀胱冲洗对症处理，绝对卧床休息，3天后，尿液转为清亮，继续膀胱冲洗10天，术后9天拔除肾造瘘管，术后9天拔除尿管，术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管；1例通过绝对卧床休息，输血及应用止血药物治疗，夹闭肾造瘘管，造瘘管水囊行体外牵引，留置肾造瘘管10天，见尿液清晰后拔出造瘘管，同时持续膀胱冲洗11天后拔除尿管，术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管；1例术后出血经保守治疗后，出血控制不满意，行选择血管造影和栓塞术，出血得到控制。endprint

讨 论

上尿路结石是我们在临床工作中较为常见的一种疾病，在以往的临床治疗中，我们多使用的是开放手术，但是这种手术对患者所造成的创伤较大，其失血多，并且在该种手术中，患者的结石较难彻底取出，不能够反复地对患者进行手术治疗。随着科学技术的发展，医疗技术也取得了快速的进步，特别是微创技术，在近几年有了飞速的发展。目前，在临床工作中，我们多采用经皮肾镜取石术来对上尿路结石患者进行治疗，并且其已成为治疗该类患者的首选[2]。微创经皮肾镜取石术是近年来逐渐兴起的一种微创手术方法，它指的是在微创技术下，利用先进的碎石清石技术来取出患者体内的结石。与以往的传统手术方式相比，其对患者所造成的创伤较小，手术的安全性高，对患者体内结石的取出率也大大提高，并且患者在手术后能够得到较快的恢复，从而大大提高了患者手术后的生活质量，降低患者的经济负担[3-4]。但它和其他手术一样，也存在一些常见的手术并发症。出血是经皮肾镜碎石取石术最常见和最严重的并发症[5]，笔者对经皮肾镜取石术并发出血的原因、出血预防和治疗探讨如下。

术中、术后出血的原因：①穿刺出血。穿刺部位选择不当、穿刺方向偏差、反复穿刺都可能增加术中出血的机会。因血管受损而导致出血。②通道扩张出血。穿刺时距离小血管较近；穿刺针与肾盏的长轴形成一定的角度，在通道扩张时，容易造成肾盏侧壁或盏颈的划伤，特别是在穿刺导丝受结石挤压成角时更加明显；或是穿刺线没有通而过肾盏穹隆部后者由于距离肾柱较近，肾镜摆动会造成实质裂开甚至会压开盏颈，造成肾盏血管撕裂。③术中操作不当出血。碎石时在肾集合系统中较大范围摆动肾镜或输尿管镜导致肾实质的撕裂伤；碎石过程中对肾盂、肾盏黏膜的损伤均会导致出血。④有高血压、肾功不全、凝血功能障碍等基础疾病的患者，手术前感染未得到完全控制的患者。⑤留置肾造楼管早期脱落。

出血的预防：①选择合适的穿刺入路，穿刺范围应选择在第12肋下，第11肋间腋后线至肩胛下线之间的区域，同时结合KUB、IVU、CT等了解结石位置大小，集合系统结构，选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径[6]。②提高穿刺准确性，避免多次穿刺。本组3例穿刺导致的出血，均重新选择穿刺点，再次穿刺成功。③通道扩张之前应确定穿刺入路合适，尽量避开小血管位置。以免扩张通道后会使小血管撕裂更加严重造成较多失血。注意保持视野清晰，操作轻柔，避免盲目操作。遵循宁浅勿深的原则。④操作过程中动作要尽量轻柔，以防肾盏和肾实质出现撕裂或出血；转动输尿管镜时要保持边角在结石处，不能够强行转动，术中在肾集合系统用肾镜或输尿管镜进行操作时，一定要在视野清晰、结石确切的情况下轻柔进行；在寻找结石或病变时，应小心进行以免撕开肾内黏膜引起出血，尤其是要避免强行通过肾盏颈而引发血管撕裂造成大出血。⑤术前以及术后积极有效的抗感染治疗，应根据细菌培养及药敏试验结果选用抗生素；对有其他基础疾病的患者，应积极治疗基础疾病，严格掌握手术适应证，避免发生并发症，术前应对患者的身体状况进行全面评估，详细询问病史，严格进行全身检查，积极控制基础疾病，术后加强护理，保护肾造瘘管，避免其早期脱落。

出血的治疗：①本组穿刺时导致的出血2例，出血量不多，均再次确认入针点位置，重新选择穿刺点，穿刺成功后，手术过程顺利，生命体征平稳，无其他并发症发生。笔者认为选择合适的穿刺入路，是预防穿刺时导致出血的关键。②通道扩张术中出血，因出血量不多，1例应用筋膜扩张器阻塞peel-away工作鞘并应用止血药止血满意，另一例经电凝止血后继续进行手术。同时应用止血药物，出血得到控制。笔者认为电凝止血时注意手法轻柔，不可追求术中完全达到尿液转为清亮，不要出现越止越严重现象。③术中在肾集合系统操作肾镜时损伤肾盏颈、肾实质导致的出血3例，1例因当时出血量较大，经留置并夹闭肾造瘘管，予以牵拉固定，让肾内出血靠肾集合系统的内压增高而停止，术中输血200 mL，生命体征平稳，让肾内出血靠肾集合系统的内压增高而停止，无其他并发症发生，术后避免过早下床活动，术后4天复查KUB，无明显结石残留，拔除肾造瘘管，术后6天拔除尿管，术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管。另2例出血严重者转开放手术进行止血治疗。④术后出血的治疗：1例通过输血、抗炎、止血、持续膀胱冲洗对症处理，绝对卧床休息，3天后，尿液转为清亮，继续膀胱冲洗10天，术后11天拔除肾造瘘管，同时拔除尿管，术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管；1例通过绝对卧床休息，输血及应用止血药物治疗，夹闭肾造瘘管，造瘘管水囊行体外牵引，留置肾造瘘管10天，见尿液清晰后拔出造瘘管，同时持续膀胱冲洗11天后拔除尿管，术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管；1例术后出血经保守治疗后，出血控制不满意，行超选择血管造影和栓塞术，患者的出血得到了有效地控制。对于术后出血的患者，主要表现造瘘管或尿管突发的持续性鲜红色血尿，有时可因为存在血凝块而引起膀胱填塞，此时，会造成腹部的剧烈疼痛，如果病情严重，可引起休克的发生，危及患者的生命。对于这些患者，我们一旦发现病情，则应该立即采取积极的抢救和治疗措施，以免耽误病情：①对于这些患者，医务人员应该嘱其绝对的卧床休息，并且对患者使用是适当的止血药物，将肾造瘘管进行夹闭处理等。②对患者进行治疗时，应该详细检查患者的凝血功能，防止凝血功能发生障碍，如果发现患者的凝血因子存在过度的消耗，则应该及时为患者补充。③如果对患者进行检查时，发现其出血是静脉性的，则可以使用持续膀胱冲洗，适当的调整或更换肾造瘘管，一般经过这些处理措施，均可达到有效的止血。④如果对患者进行检查时，发现其出血是动脉性的，则此时很容易引起患者生命体征如血压、脉搏的不稳定，此时，应该立即行选择性肾动脉栓塞[7]。

总之，微创经皮肾镜取石术具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、取石率高等优点，已逐渐代替了传统的开腹取石术，手术前应该严格手术的适应证与禁忌证，仔细进行术前准备、术中操作、严格进行全身检查，积极控制原发病，有效预防感染，不断提高微创技术水平，减少术中组织损伤，加强术后观察，都能有利于减少经皮肾镜手术的并发症。再者就是包括介入放射科、监护室等相关科室之间的协调与努力，也是预防和治疗术后严重并发症的关键所在。

参考文献

[1] 吴富秋.微创经皮肾穿刺取石术中应用肾镜与输尿管镜治疗138例泌尿系上尿路结石患者的疗效对比研究[J].国际医药卫生导报，2012，18（13）：191-192.

[2] 周四维，宁坷平.上尿路结石微创治疗现状与进展[J].现代泌尿外科杂志，2010，15（3）：161.

[3] 李羽佳.B超引导下微创经皮肾镜取石术[J].中国医师杂志，2012，14（3）：381-382.

[4] 肖海苑.微创经皮肾镜取石术的观察及护理[J].实用医学杂志，2012，28（6）：1007.

[5] 李逊.微创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志，2003，7（5）：338.

[6] 张益明，李军，陈清树，等.EMS经皮肾镜治疗复杂肾结石65例[J].现代医院，201l，11（5）：51-52.

[7] 刘宇，唐正严，祖雄兵，等.微创经皮肾镜取石术出血原因分析及临床对策[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（2）：102-104.endprint