CDFI联合造影成像技术评价颈动脉IMT及粥样斑块与冠心病的相关性研究

仲跻凤

江苏省海安县中医院超声科 226600

近年来，随着人们生活水平的提高，生活方式和饮食结构的改变，我国冠心病的发病率逐年上升，且逐渐年轻化，人们越来越关注颈动脉斑块在其发病中的地位和作用。

1 资料和方法

1.1 病例选择 选择2005年4月—2009年8月来我院就诊的门诊及住院患者，因不明原因胸痛、心绞痛或心肌梗死，并接受冠脉造影检查的118例患者作为研究对象。根据冠状动脉造影结果分为对照组和冠心病组（单支血管病变组、多支血管病变组），对照组42例，男20例，女22例，平均年龄（64.3±8.3）岁，均无冠心病病史，超声心动图示心内结构未见异常。冠心病单支病变组36例，男18例，女18例，年龄54～75岁，平均年龄（67.1±9.2）岁；冠心病多支病变组40例，男24例，女16例，年龄43～84岁，平均年龄（65.3±8.9）岁。三组在平均年龄、性别及合并高血压、糖尿病、高脂血症方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器与方法

1.2.1 冠脉造影术：用特形的心导管经股动脉穿刺送到主动脉根部，分别插入左右冠状动脉口，手推注射器注入少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可使左右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。并进行磁带录像。根据冠脉造影发现，冠状动脉主要分支狭窄≥50%，作为冠心病诊断标准。

1.2.2 超声造影检查：使用 AcuSon X300 5.0型彩色超声诊断仪，配有造影软件和分析软件。超声造影剂使用意大利Braceo公司生产的第二代超声造影剂SonoVue。用0.9%无菌氯化钠注射液5ml稀释振摇后备用。整个造影全部图像存入光盘，由2名高年资的超声医师担任造影扫查及造影后录像资料回放分析。

1.2.3 颈动脉超声检查：AcuSon X300 5.0型，HP－5500型，彩色多普勒诊断仪，探头条件5～12MHz，冠脉造影前或造影后1周内采用颈动脉超声检查，具体方法为：检查者取平卧位、头偏向一侧，颈后垫薄枕，探头置于颈部作纵横扫查，按常规扫查双侧颈总动脉（CCA）、颈动脉分叉（BIF）、颈外动脉（ECA）和颈内动脉（ICA）近端。对颈动脉粥样硬化进行超声分型及分别计分（见表1），并根据斑块内部回声特征对斑块分型[1］：软斑块，斑块回声，呈中等或弱回声，呈扁平样或呈偏心半圆型，内部结构均匀或不均匀；硬斑块，斑块回声呈强回声或中等回声，形态可呈块状或点状，内部结构均匀或不均匀；混合斑，斑块内既有强回声又有低回声者。选择最厚的软斑作为研究对象，在长轴切面清晰显示斑块二维图像后，固定探头于斑块，进行局部放大，测量斑块的大小及最大斑块面积，然后根据需要选择合适切面行超声造影检查，嘱患者平静呼吸，选用19G注射针于患者右上臂肘静脉内快速团注已配置、振摇后的超声造影剂SonoVue 2.4ml（所有病例均由同一医师注射造影剂），开始同步计时和图像动态存储，以备在机分析。观察时间至少2min，直至斑块处造影剂完全排空为止。

1.2.4 声学定量分析：使用声学定量分析软件

2 结果

2.1 三组间颈动脉IMT厚度及粥样斑块比较 见表1。（ACQ）对图像进行在机分析。通过时间—增强曲线（TIC）记录造影剂从静脉开始注射到感兴趣区内出现造影剂回声的时间为造影剂到达时间（AT）、造影剂从静脉开始注射到感兴趣区内达到最高浓度时间为达峰时间（TTP）、斑块的基础强度（BI）和峰值温度（PI），计算斑块的增强强度（IE、IE＝PI－BI）及增强密度（DE、DE＝IE／A）。

2.1.1 冠心病患者单支病变组36例，IMT平均厚度为（1.08±0.05）mm，多支病变组40例，IMT平均厚度为（1.18±0.17）mm，对照组42例，IMT平均厚度为（0.87±0.06）mm，单支病变组及多支病变组IMT增高明显高于对照组，组间比较差异有显著性（P＜0.05）。

2.1.2 冠心病患者单支病变组36例中，软斑发生率38.9%，钙化斑块发生率33.3%，混合斑块发生率16.7%；多支病变组软斑发生率35.0%，钙化斑块发生率62.5%；混合斑块发生率65.0%；对照组42例中软斑块发生率16.7%，钙化斑块发生率4.8%，混合斑块发生率4.8%，颈动脉钙化斑块、混合斑块与对照组比较有统计学意义（P＜0.05）而软斑块发生率三组差别无统计学意义。

2.1.3 冠心病单支病变组36例中12例可探及斑块（12／36，33.3%），斑块大小不等，最大者面积约3.40cm2，并且发现斑块所在处造成管腔狭窄＞50%者有4例；对照组42例中2例可探及斑块（2／42，4.8%），最大者面积约1.68cm2，未发现斑块造成管腔狭窄＞50%的病例；单支病变组与对照组比较有统计学意义（P＜0.05）；多支病变组40例中24例可累及斑块（24／40，60.0%），斑块大小不等，弥漫分布于管腔前后壁，最大者面积约5.06cm2，并且发现斑块所在处造成管腔狭窄＞50%者有8例，与单支病变组及对照组比较显著有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 三组颈动脉粥样斑块超声造影表现[2，3］见表2。

表2 三组颈动脉粥样斑块超声造影表现

2.2.1 冠心病患者单支病变组、多支病变组与对照组颈动脉粥样斑块内均可见造影剂，有单纯从管壁外向斑块内增强的，也有从管壁内向斑块内增强的以及管壁内、管壁外周双向进入斑块内增强的，以管壁内、管壁外周双向进入斑块内增强为主共有44例，其中冠心病患者单支病变组8例、多支病变组10例、对照组26例，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.2 冠心病单支病变组IE（13.58±8.08）dB、DE（20.00±9.42）dB／mm2，多支病变组IE（15.96±9.01）dB、DE（23.13±11.94）dB／mm2；对照组IE（11.38±4.41）dB、DE（15.08±6.04）dB／mm2，单支病变组与多支病变组增强强度、增强密度明显高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.3 冠心病单支病变组造影阳性率达44.4%，造影增强率软斑80%、硬斑32%、混合斑60%；多支病变组造影阳性率100%，造影增强率软斑90%、硬斑38%、混合斑70%；对照组造影阳性率0%，造影增强率0%，组间比较有显著性差异（P＜0.001）。

3 讨论

动脉粥样硬化（AS）是一个与多种危险因素相关且能够影响多处血管床的系统性疾变，它最常累及主动脉、冠状动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉和下肢动脉[4］。因此，有效的预防、诊断和治疗AS对防治CHD（冠心病），提高患者生活质量有着重要的意义。

动脉粥样硬化是动脉硬化中常见的一种，病理变化主要累及体循环系统的大型弹力动脉和中型弹力动脉，其特点是动脉壁发生了非炎症性退行性和增生性的病变以及内膜细胞内外脂质的聚积，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小[4］。AS的病理改变主要累及动脉内膜，动脉结构改变主要表现为内—中膜（IMT）增厚，并出现粥样硬化斑。功能改变表现为僵硬度增加、顺应性降低、弹性下降。颈动脉壁的粥样硬化改变能反映全身动脉的情况，与心血管病有着密切的关系，颈动脉厚度及粥样斑块与冠状动脉粥样硬化密切相关[5］。内—中膜增厚、粥样硬化斑块的形成是动脉粥样硬化过程中的必然表现形式。颈动脉粥样硬化的好发部位病变往往早于冠状动脉。因此，通过对颈动脉的检测，可以清晰观察其相关变化，对预防和治疗冠心病有重要意义。

冠心病是临床最常见的心血管疾病，近年来在我国的发病率呈逐年上升的趋势，现已成为严重危害人们健康和生命的常见病，对冠心病的研究受到越来越多的专家关注。由此寻求准确、价廉及无害预测冠心病的技术方法越来越重要。冠心病是由于冠状动脉发生粥样硬化病变引起心肌细胞缺血的心脏疾病[4］，目前许多研究表明，动脉粥样硬化并非局部动脉硬化，而是与代谢异常相关的累及全身动脉的全身疾病，特别是冠心病患者多伴有颈动脉硬化性病变，目前颈动脉斑块形成已被认为是预测心血管疾病的重要指标之一。

随着影像技术的发展，超声检查对颈动脉粥样硬化斑块的检出率越来越高，且与粥样动脉造影的符合率达90%，已成为一种简便、经济、重复性好、快速安全的检测手段[1］。超声造影技术对活体动脉、斑块内新生血管进行检测，国内已有报道，具有很高的改变性，而且具有定量评价的功能[2］。

超声检测的颈动脉内—中膜厚度（IMT）与组织学上的内—中膜厚度密切相关，与冠心病、高血压的严重程度相关[5］。大量研究表明，颈部动脉、胸主动脉、股动脉内的斑块与冠状动脉相关性良好；99%以上冠心病病例是由冠状动脉硬化所致[6］。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。本文结果表明：冠心病患者单支病变组、多支病变组斑块发生率DE、IE、造影增强率明显高于对照组，组间比较有显著差异。由此可见，通过检测颈动脉斑块性质可间接预测冠心病，研究结果已充分说明，冠状动脉病变支数与IMT相关。冠心病患者颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化呈正相关，因此，超声联合造影检测颈动脉粥样斑块可间接反映冠状动脉粥样硬化程度，进而协助临床评价心血管并发症的风险及早期预诊冠心病，使高危患者在较早期就能得到相应预防。

综上所述CAS与CHD之间由于其共同的病理基础和危险因素，从而在病程及形态学改变上有良好的相关性。颈动脉是反映全身动脉粥样硬化情况理想和敏感的窗口，因此超声检测IMT有良好的敏感性、可靠性、可重复性和无创性，已逐渐成为在体表评价冠状动脉粥样硬化程度的指标。

超声造影所显示常规彩超不能显示的血流灌流特点，为疾病的诊断提供重要的信息。本文显示，超声造影在颈动脉斑块的诊断符合率高于常规彩超。在统计学上存在显著差异，但是超声造影还是一种新的技术，它的应用不能脱离常规彩超和临床病史，综合分析才能提高其诊断率。

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