纤维胆道镜探查术后胆总管出血的CT诊断

尹发友

（达竹煤电集团铁山医院放射科，四川 达县635024）

纤维胆道镜探查术后胆道出血，临床表现较为典型，而其CT表现国内尚未见报导，我们收集近年CT检查该类患者7例，现报导如下。

1 临床资料

7例患者均因胆囊结石行电视腹腔镜胆囊切除术，术前查体36～37℃，P78～85次/min，一般情况可，心肺阴性，腹平坦，右上腹压痛阳性，肝、脾肋下未及，血尿粪常规及出、凝血时间正常。术后5例患者出现黄疸，B超示肝内胆管扩张，查肝功转氨酶高，血胆红素及直接胆红素均高于正常值，于是行腹腔探查T形管引流术，术中于胆囊管处切开胆总管，用胆道镜探查胆总管下端可见一结石，直径0.5～2.0 cm，用7号探条通进入12指肠，胆道镜可进入12指肠，向上进入肝总管及肝内胆管均未见异常。于胆总管切开处放入16号单臂T形管，手术结束。7例患者术后第2～4 d黄疸仍未消退，出现右上腹间断性、阵发性疼痛，向右侧胸背部放散，T形管引流出血性胆汁，并有少许血凝块，遂行CT检查。

2 影像表现

CT平扫可见肝内胆管扩张（见图1），总胆管内类圆形高密度灶占据，CT值为70HU，直径约为1.0～1.3 cm左右（见图2），呈长柱状达壶腹部（见图3）。诊断：胆总管出血，临床给予经T形管生理盐水冲洗，以及予以止血、抗炎对症治疗，两周后复查CT示胆总管内血肿消失，患者黄疸消退。

图1 肝内胆管扩张改变

图3 斜冠状位重建，胆总管呈高密度长柱状改变

3 讨论

腹腔镜胆囊切除手术胆管内残余结石的发生率为0.07%［1］，常见原因为术前对胆管炎病史未予重视或B超检查显示胆管正常，文献报导B超对胆总管末端结石的诊断准确率仅为50%［1］，CT扫描可明显提高总胆管结石的检出率，本组2例腹腔镜术前未行CT检查，造成漏诊，二次手术行纤维胆道镜探查取石，手术后胆总管出血。胆道出血为纤维胆道镜临床应用较为少有的并发症之一，其发生原因主要为：（1）病人出、凝血时间异常；（2）取石时，由于结石较大损伤胆管壁以及胆管壁因胆石压迫致粘膜糜烂甚至溃疡［2］。（3）梗阻性黄疸患者，即使术前使用维生素K1，但由于肝功能差，凝血功能仍处于较低水平，加重了术中出血的机率。（4）急性炎症也是术中出血的原因，由于胆管壁充血水肿，轻微的损伤也有可能导致较多出血。（5）取石操作时动作不够细致，尤其是反复多次钳取胆管内结石，可以加重胆管壁损伤，导致较多的出血。

胆道出血在临床上常出现腹痛、出血、黄疸即所谓胆道出血三联症，但有些病例由于症状不典型容易误诊，胆总管出血CT平扫即可诊断，表现为扩张的胆总管内全程可见高密度柱状影占据，同时肝内胆管可见扩张，主要需与胆管结石鉴别，结石多为类圆形，而非长管柱状，阳性结石CT值常高于出血，在80 HU以上，其上段胆管扩张，内为胆汁密度，结合临床与出血不难鉴别，因此，纤维胆道镜探查术后并发症的诊断，CT检查不失为首选的检查方法。

［1］黄筵庭.腹部外科手术并发症［M］.北京：人民卫生出版社，2000：600.

［2］杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术［M］.北京：人民卫生出版社，1998：205-206.