左心室下侧壁室壁瘤行左心室重建术后的近中期结果

樊红光，高歌，张昌伟，李琦，王欣，宋云虎

左心室下侧壁室壁瘤行左心室重建术后的近中期结果

樊红光，高歌，张昌伟，李琦，王欣，宋云虎

目的：评价左心室下侧壁室壁瘤行左心室重建术后的近中期结果。

方法：我院1999-11至2013-05间，共有11例左心室下侧壁室壁瘤患者行左心室成形术，男8例，女3例。11例患者同期8例行冠状动脉旁路移植术，2例行二尖瓣成形手术，1例行二尖瓣替换术。对所有患者进行回顾性分析并进行近中期随访。

结果：手术早期死亡1例。术后行主动脉球囊反搏（IABP）支持1例，左心室辅助1例，因窦房结功能障碍行永久起搏器置入术1例。随访期死亡1例。随访期内无再入院，无二次手术，无不良心脑血管事件。

结论：左心室下侧壁室壁瘤行左心室重建术手术安全，近中期结果良好。

下侧壁；左心室室壁瘤；左心室重建术

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:220.)

由于冠状动脉（冠脉）前降支供应前壁、心尖部及前间隔心肌血运，阻塞后可引起相应部位心肌缺血坏死。而右冠供应下壁及部分侧壁心肌的血运，阻塞后出现下侧三角形区域的梗死。右冠阻塞后产生的梗死范围及程度不但与再灌注的程度有关，还与右冠的解剖有关，如果后降支较长，延至心尖部供血，则同时还可以合并出现心尖部心梗。如果还有较大的左心室后支，则左心室侧壁亦可受累。小而短的后降支则只累及下壁。如果梗死范围较小，一般只导致心室壁不运动，或运动减弱，对心功能影响较小。反之，出现心室壁的反常运动，对心功能的影响较大，只有左心室重建术才能恢复部分心肌泵血能力。右冠的闭塞可导致二尖瓣瓣环扩大，同时由于后壁心肌收缩受限，引起二尖瓣后叶运动减弱，引起二尖瓣关闭不全（Carpentier Ⅲb型），后乳头肌受累可加剧二尖瓣关闭不全[1]。可见与前壁及心尖室壁瘤相比，下侧壁的室壁瘤虽然较为少见，亦有其特殊性。但由于其发病率较低，关于下侧壁室壁瘤外科治疗的临床经验多为个案报告[2-7]，较少见系统报告。本研究对我院1999-11至2013-05期间所做的左心室下侧壁室壁瘤重建术做回顾性分析。

1 资料与方法

临床资料：收集我院1999-11至2013-05行左心室下侧壁室壁瘤成形术患者11例，同期行冠状动脉旁路移植术（CAGB）、必要时行二尖瓣手术患者11例，男8例，女3例，平均年龄55.4±14.7(33～75)岁；冠脉三支病变5例，左主干病变1例；有吸烟史者4例，高血压史者6例，糖尿病史者1例，均无中风史，纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例，中量至微量二尖瓣反流者6例，左心室舒张末直径的均值为（62.5±6.1）mm，左心室射血分数均值为（44.3±8.4）%。（表 1）

表1 11例下侧壁左心室室壁瘤患者的基线资料

手术方法：手术均在全麻、中度低温（温度在28～30 ℃）体外循环下进行，心肌保护用含血冷停搏液进行顺向灌注。心脏停跳后，在左心室梗死区做切口，切口位于后降支外侧2～3 cm处，如果心尖部受累，可延至心尖部，注意避免损伤乳头肌基底部。仔细探查，小心清除血栓。根据肉眼观察基本可以分辨出交界区，少数病例需要结合手指的触摸。将自体心包经戊二醛处理后剪成椭圆形，如果梗死位置靠二尖瓣环较近，心包可剪成近三角形。用4-0 prolene 线沿疤痕组织与心肌组织交界将心包片缝合于瘤颈处，恢复左心室的完整性。需要注意的是缝线的吃针要足够深，缝线要尽可能的收紧后打结，补片要稍小，这样同时可以起到环缩作用，使左心室容积缩小，同时左心室形态在短轴以及长轴水平也得到了重塑。在保证左心室形态不变形的前提下尽量缩小左心室的容积。在切除多余的梗死室壁后，用 “三明治”法缝合瘤壁，选用1-0 prolene线连续缝合。在进行缝合时要注意随时调整针距，以防止心室形态改变，同时注意后降支的走行方向以免损伤。同期行CABG，尽可能重建心肌血运。远端吻合口在心脏停跳下吻合，近端吻合口在复温时吻合。对于二尖瓣中度以上的返流可视情况进行处理，多数的二尖瓣反流可以通过环缩二尖瓣瓣环达到成形效果，为了提高远期结果可以加用成形环。环缩时应尽量把瓣环环缩到低于正常标准的一到两号，如果存在乳头肌断裂则一般采用人工瓣替换。

随访：患者出院后在门诊进行常规随访，检查次目包括心脏超声，胸片，心电图，血生化检查，心功能评价。对于未能按时返回复诊的患者，则采用信访、电话随访的方法。

统计学方法：应用SPSS 17.0软件进行统计学处理。手术前后的左心室内径及左心室功能比较分析采用配对样本t检验，各组数据均进行方差齐性检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

围术期结果： 术中所见，11例患者的左心室室壁瘤体积均大于左心室容积的1/3，左心室附壁血栓形成4例， 假性室壁瘤5例；同期行CAGB术8例；6例中量至微量二尖瓣反流的患者行二尖瓣后叶矩状切除成形手术2例，二尖瓣瓣置换术1例（2例术后功能恢复正常，1例仍为少量反流），其余3例患者均未行二尖瓣手术。术后应用多巴胺、副肾等正性肌力药物大于24小时者6例，术后行主动脉球囊反搏1例， 左心室辅助装置1例，因窦房结功能障碍行永久起搏器置入术1例。出院前所有患者均常规行超声心动图检查。11例患者术前左心室舒张末期内径 [（52.4±9.2）mm]与术后 [（51.8±8.2）mm ]比较、术前左心室射血分数[（48.5±8.9）%]与术后[（51.6±8.7）%]比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（图1）院内死亡1例，死于感染、中毒性休克、多脏器功能衰竭。

图1 11例患者手术前后左心室大小及收缩功能的变化

随访结果： 随访患者10例。平均随访时间[37.0±27.7（5～85）]个月。远期死亡1例，死亡原因是猝死。随访期内无再次入院，无二次手术，无不良心脑血管事件(包括心肌梗死、再血管化、心脏性死亡及脑卒中)。 NYHA心功能I级者7例，Ⅱ级者2例。

3 讨论

外科手术是治疗心肌梗死后左心室室壁瘤的重要手段。1958年Cooley完成了第一例体外循环下的室壁瘤切除手术[8]。70年代后期和80年代，由于左心室几何重建理念的出现，室壁瘤手术进入了一个全新的时代[9-12]。左心室室壁瘤是冠心病急性心肌梗死后的常见并发症，病死率高，预后差[13]。

临床上左心室室壁瘤以心尖部及前壁较为常见，下侧壁室壁瘤较为少见[14]，且经常为假性室壁瘤[3,5,6]。据统计，假性室壁瘤多发生于下壁，其概率是发生于前壁的两倍[15]。亦有报告称下壁假性室壁瘤可以占总体的82%[16]。如果不进行外科治疗，其发生破裂的风险大约在30%～45%[15]。虽然假性室壁瘤术前从影像学上较难以与真性室壁瘤相鉴别，但典型的假性室壁瘤在手术中一般可以明确诊断，如较难以鉴别，以下两点可资鉴别不典型假性室壁瘤：首先，假性室壁瘤的瘤体不含有心肌组织，其次，假性室壁瘤的瘤颈一般较小。本组11例患者有5例在术中明确为假性室壁瘤[17]。在手术技术上，假性室壁瘤的左心室重建术与真性室壁瘤基本类似，只不过由于假性室壁瘤的瘤体组织相对较脆，在缝合时应仔细，以防撕裂出血。假性室壁瘤的手术风险较大，有报告约为7%～36%[16,18]。本组手术院内死亡1例，为左心室破裂后急诊手术。

真性左心室下侧壁室壁瘤较为少见。由于下壁心肌梗死经常会影响到后乳头肌，因此经常会合并二尖瓣功能的损害，本组11例患者中有6例合并程度不一的二尖瓣关闭不全，2例在术中同期行二尖瓣后叶矩状切除成形术。1例为前叶脱垂，术中同期行二尖瓣人工置换术。微少量反流的3例患者除1例术后仍有少量反流外，在行血运重建后二尖瓣功能均恢复正常。对左心室下侧壁室壁瘤外科处理原则与前壁室壁瘤基本相同，所不同的是由于梗死位置位于下壁一个三角形的区域，左心室重建时要考虑到如何尽量将其恢复至正常的几何形态，如果梗死位置靠近二尖瓣瓣环，应将补片修剪为近三角形形态。下壁瘤室壁瘤的手术风险较高，文献报告手术死亡率为15%，如果合并二尖瓣手术，则升至18%[1]。本组手术后院内死亡1例，为左心室破裂行急诊手术患者。中期随访除1例死亡外，大多数存活患者心功能为Ⅰ级，无二次手术。

近年来一种经皮置入的左心室成形装置在已临床上试用，并取得了良好的早期结果[19,20]。这对于无需同时进行外科血运重建的室壁瘤患者来讲，又增加了一个全新的的治疗策略选择。

可见，下侧壁心肌梗死较前壁心肌梗死为少见，且经常为假性室壁瘤，因为存在破裂的可能，应积极手术。下侧壁室壁瘤还经常合并二尖瓣功能损害。左心室重建术的原则与前壁室壁瘤相同，但要注意维持左心室下壁的三角形形态，手术近远期结果良好。

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Early and Mid-term Outcomes in Patients With Inferior Left Ventricular Aneurysm After Surgical Left Ventricular Reconstruction

FAN Hong-guang, GAO Ge, ZHANG Chang-wei, LI Qi, WANG Xin, SONG Yun-hu.
Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing (100037), China

SONG Yun-hu, Email: songyunhu@yahoo.com

Objective: To evaluate the early and mid-term outcomes in patients with inferior left ventricular aneurysm after surgical left ventricular reconstruction.

Methods: We retrospectively analyzed 11 patients of inferior left ventricular aneurysm with surgical left ventricular reconstruction in our hospital from 1999-11 to 2013-05 including 8 male and 3 female. There were 8 patients with coronary artery bypass grafting (CABG) at the same time, 2 with surgical mitral plasty and 1 with surgical mitral replacement. All patients were followed-up for their early and mid-term outcomes.

Results: There were 1 patients died at the early post operative stage, 1 with intra-aortic balloon pumping (IABP),1 with left ventricular assist device and 1 with permanent pacemaker implantation. 1 patient died at the followed-up period. There were no re-admission, no re-operation and no adverse cardio cerebro-vascular events during the followedup period.

Conclusion: Left ventricular reconstruction was the safe treatment for patients with inferior left ventricular aneurysm, the early and mid-term outcomes were good.

Inferior wall; Left ventricular aneurysm; Left ventricular reconstruction

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心外科

樊红光 副主任医师 博士 主要从事心血管疾病外科治疗的相关基础与临床研究 Email: drfanhg@yahoo.com 通讯作者：宋云虎Email:songyunhu@yahoo.com

R541

A

1000-3614（2014）03-0220-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.016

2013-10-30）

（助理编辑：曹洪红）