抗中性粒细胞胞浆抗体检测对临床诊断的意义

三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院检验科, 湖北 宜昌 443003

抗中性粒细胞胞浆抗体检测对临床诊断的意义

胡勇

三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院检验科, 湖北 宜昌 443003

抗中性粒细胞胞浆抗体是一组以人中性粒细胞胞浆成分为靶抗原，与系统性血管炎密切相关的一类自身抗体。ANCA相关系统性血管炎(ANCA associated systemic vasculitis, AASV) 是目前成人最常见的原发性血管炎。靶抗原主要为丝氨酸蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)，在不同临床疾病阳性率分布不同，在累及器官的数量和程度上也有所不同。ANCA还可作为 SLE病情监测的一种参考指标。ANCA的检测对临床诊断有着重要的指导意义，为了保证准确检测结果，建议实验室同时开展间接免疫荧光法(IIF)和酶联免疫吸附法(ELISA)两种方法学检测。

抗中性粒细胞胞浆抗体；靶抗原；间接免疫荧光法；酶联免疫吸附法

抗中性粒细胞胞浆抗体(Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)是一组以人中性粒细胞胞浆成分为靶抗原，与系统性血管炎密切相关的一类自身抗体。原发性小血管炎是目前尚未明确病因的一类小血管炎，主要侵犯小血管，如小动脉、细动脉，以血管壁坏死性炎症、纤维素样坏死为病理特征，是一类自身免疫性疾病。原发性小血管炎一般指显微镜下型多管炎(MPA)、韦格纳氏肉芽肿(WG)、过敏性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征,CSS)、原发性坏死性新月体性肾小球肾炎(NCGN)。临床上将WG、MPA、CSS、NCGN等系列疾病称为ANCA相关系统性血管炎(ANCA associated systemic vasculitis, AASV)。AASV是一类以小血管壁炎症和/或纤维素样坏死为病理基础的一组自身免疫性疾病[1]，主要可累及全身小血管的自身免疫性疾病，是成人最常见的原发性血管炎。自从ANCA及其靶抗原检测被广泛应用于临床后，发现AASV绝不是一种罕见疾病，而且近年来发现在我国ASVV发病率呈逐步增高趋势[2]。

1 ANCA靶抗原及其对应临床疾病

ANCA最早于1982年由Davies等在坏死性肾小球肾炎患者血清中发现，其抗原来自多形核粒细胞(PMN)和单核细胞的胞浆成份。ANCA依据间接免疫荧光的着染部位不同分为中性粒细胞胞浆型(cytoplasmic ANCA, c-ANCA)和核周型 (perinuclear ANCA, p-ANCA)两种[3]。ANCA内含有多种抗原成分，其中以丝氨酸蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)与血管炎病密切相关，两者均存在于人中性粒细胞的嗜天青颗粒和单核细胞的溶酶体中，抗PR3和MPO抗体在参与小血管炎的发病中起重要作用。cANCA主要见于WG, 系其特异性诊断指标，特异性大于90%，其常见的靶抗原为PR3。活动性WG患者在病变尚未影响到呼吸系统时cANCA敏感度为65%，当患者已出现呼吸系统、肾脏损伤时其敏感度可达90%以上。其他cANCA阳性的疾病还有坏死性血管炎、微小多动脉炎、结节性多发性动脉炎等。由于cANCA对呼吸道有亲合性，容易导致上下呼吸道坏死，形成肉芽肿。且该抗体在疾病缓解期可呈滴度下降或转阴，故定期检测有助于临床的疗效观察。而pANCA主要与多发性微动脉炎相关，在多种疾病中均可出现，包括多动脉结节、Churg-Strauss综合征、炎症性肠病和自身免疫性肝病等。在系统性血管炎中出现的pANCA最常见的靶抗原是MPO。有学者[4-6]将抗PR3和抗MPO在AASV中阳性率的分布进行比较,研究证实大部分WG病人抗PR3阳性,NCGN病人中绝大多数抗MPO阳性,MPA病人中二者的阳性率基本相同。

据统计ANCA在风湿病患者血清中阳性率为70.0%，与ANA和抗组蛋白有交叉重叠现象。在风湿病患者中，ANCA不仅存在于SLE中，类风湿性关节炎及皮肌炎患者的血清也可出现ANCA阳性。在肾脏疾病中，ANCA阳性率为72.85%。综合多篇文献报道，ANCA在不同疾病中的阳性率有所不同(见表1)。

表1 ANCA在不同疾病中的阳性率

2 AASV临床表现

在临床表现上，系统性血管疾病中累及器官的数量和程度有所不同，抗PR3阳性的病人比抗MPO阳性的病人有较广泛的肾外器官受累,抗PR3阳性和抗MPO阳性病人,其肾外器官平均受累数目分别为3.9和2.2[6]。肾脏受累率在抗PR3和抗MPO阳性的血管炎病人中差异不大，约为75%～90%[4,6]，肾脏受累率在疾病病种中可能发生变化。此外，Franssen[6]在一项回顾性调查中发现，由肺泡出血导致的急性呼吸衰竭也较多发生于抗PR3阳性的血管炎病人中。

AASV在发病人群特点上，少年儿童以MPA为主，女孩多发；成人的MPA/WG患病率大幅下降，男女患病比1∶1[7]。AASV也可继发于狼疮、药物等。一般认为是环境与遗传共同作用导致，其发病机制一直未能明确。以中老年多见，临床累及各个系统。由于肾累计率高达80%，且多进展迅速[8]，故及时检查诊断就显得特别重要。另外，ANCA与SLE肾脏受损有着密切的关系[9]。SLE是一种自身免疫性疾病，可能是由于遗传、感染、雌激素和某些环境等因素的相互作用导致体液免疫和细胞免疫异常所致。SLE患者由于抑制性T细胞功能的异常，使B细胞多克隆激活，引起自身抗体的大量产生，尤其是抗核抗体(ANA)、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等可与相应抗原结合形成免疫复合物沉积在关节、小血管内膜或肾小球基底膜等，激活补体引起炎症和坏死，临床表现为血管炎，肾小球肾炎等。ANCA 阳性与阴性组之间比较，反应SLE病情活动性、严重性及预后的指标(血管炎皮损、浆膜炎、蛋白尿、血尿、抗ds-DNA抗体、ESR升高及C3、C4下降)。SLE中ANCA的出现提示了临床血管炎的存在，病情处于活动期，可以和其他指标如ESR、ANA、dsDNA等联合检测作为临床上判断病情活动度。另外，SLE中ANCA阳性代表多系统损害(包括脉管炎、肾损害、浆膜炎等)，提示SLE 病情相对复杂，可以作为临床上判断病情严重性的参考指标。在SLE发病或病情复发时，ANCA升高，提示ANCA可以作为检测病情的一种手段[10].

3 ANCA检测方法

间接免疫荧光法(IIF)是检测ANCA的经典方法，通常采用的实验基质包括乙醇固定和/或甲醛固定的中性粒细胞。利用乙醇固定的中性粒细胞可以明确区分两种ANCA核型，即cANCA和pANCA。表现为cANCA的，可产生布满整个胞浆区域的粗颗粒样荧光，且在核小叶之间荧光增强，pANCA的荧光表现则是围绕核周边的连续丝带样荧光，且在核小叶间可见荧光增强。对于pANCA若结合甲醛固定的还可以区分针对不同靶抗原所引起的pANCA。以MPO为靶抗原的pANCA表现为粗颗粒样的荧光，而非MPO的其他pANCA表现为荧光阴性。根据1999年ANCA检测和报告系统所达成的国际共识，临床开展ANCA检测时，为了提高ANCA检测的临床价值以及ANCA临床检出率(约5%的ANCA荧光法检测阴性，而ELISA检测阳性)，除了采用IIF方法进行筛查外，还需要考虑通过ELISA方法进行靶抗原抗体的确认实验。有学者[11]对598份待检血清分别间接免疫荧光法(IIF)、酶联免疫吸附法(ELISA)检测ANCA。结果显示,IIF法ANCA阳性率5.85%(35/598),同时检测ANA阳性39份,ANCA总抗原ELISA阳性率4.18%(25/598),抗原特异性ELISA总阳性率为4.35%(26/598),其中MPO-ELISA阳性率3.18% (19/598), PR3-ELISA阳性率1.17%(7/598),结果显示IIF法检测ANCA敏感性好,但ANA滴度较高时,结果较难判断。

AASV可累及全身多个脏器，肾脏受累多进展迅速，造成不可逆的终末期肾衰竭，肺受累则可引起大咯血而危及生命。及时诊断和早期治疗是改善患者预后的关键。目前ANCA的检测已成为系统性血管炎的敏感血清学诊断工具。鉴于pANCA与ANA荧光核型不易区分，特别是ANA滴度较高时，容易误判，而我国SLE发病率高，若单独应用IIF容易造成很多假阳性。而ANCA检测结果的特异性不高，ANCA阳性不一定就是系统性血管炎，尤其单独采用IIF更是如此，若增加ELISA法测定PR3-ANCA和MPO-ANCA，特异性会大大增高。ANCA的检测对临床诊断有着非常重要的指导意义，为了保证更准确的检测结果，建议实验室同时开展IIF和ELISA两种方法学检测。

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