医患的内在冲突

叶竹盛

近年来中国的医患冲突愈演愈烈。纠纷的双方当事人各有各的抱怨—病人抱怨看病难、医院乱、收费高、态度差；医生则抱怨工作累、病人多、收入少、保障差。双方都满腹委屈，出路到底在哪里？

职业社会学的创始人弗雷德森揭示了医患冲突的根源。他认为所有职业的从业者与普通人之间都存在难以避免的潜在冲突。醫生诊治病人实质上是将医学的普遍规则适用于个体病人，病人被看作医学规则适用的对象。但对于病人来说，毕竟身体是自己的，健康与否也是冷暖自知，因此必然不愿被动受制于医生，总想着发挥一点主见。假如治疗结果良好，则双方皆大欢喜；假使出了问题，病人潜在的抵触心理就可能会爆发出来，将气撒在医生头上。

耶鲁大学法学院教授伯特写过一本《照料陌生人：医患关系的法治》。他比弗雷德森更“腹黑”—他几乎将政治学上的“坏人推定”适用于医生。他认为，就像英语中“照料”这个词组“take care of”（也指“打发处理掉”的意思）有双重含义一样，医生面对无助的患者时，潜意识中存在两面，一面是真心关怀，另一面却想着法子怎样伤害和蒙蔽病人。

英语中，看医生是“consult a doctor”，也就是找医生咨询或是找医生商量的意思。既然是咨询，就存在一种双向性，你把问题抛给我，我根据自己的专业知识提出建议，你再提出疑问，我再解答，最后共同达成一个你能接受，我在专业上也说得过去的方案。这种医患关系已经被医疗制度发达的国家视为医生执业的标准模式，也就是说看病不是医生简单地告诉病人要吃什么药动什么手术，而是双方在充分沟通之后，共同做出判断。沟通是否充分也成为这些国家在审理医疗纠纷案件时判断谁应该承担责任时的重要依据。

按照福柯的理论，知识也是一种权力，因此伯特对医生的“恶意推定”并非没有道理。毕竟拥有专业知识的医生在病人面前更具优势，享有知识权威，而根据“绝对权力导致绝对腐败”的规律，既然集权和隐秘的政治都难免遭受批评，未能和病人充分沟通的医生，也难免招致怀疑、怨恨乃至袭击。医生的诊断和处置经过充分的沟通后，获得病人的知情同意，这样自然能够抑制医生潜意识中坏的一面。

显而易见，医患充分沟通也可以缓和弗雷德森指出的问题，因为这既让医生发挥了专业性，也照顾到了病人的主见，不至于使病人感到憋屈。

当然，这并不是说医生得承担沟通失败导致纠纷的所有责任。就像我们经常从制度层面追究官员贪腐的根源一样，医生作为特定医疗体制下的工作者，未必有足够的意识、精力和动机去实现与患者的充分沟通。在目前相对低水平的医院管理之下，就医流程、医生的工作量等方面的不当安排都成为阻碍医患沟通的因素。而在目前的医疗卫生行政体制之下，医药市场化了，而医院和医生却处于半市场化半行政化的阶段，无法建立正常的利益分配机制，导致医生在诊治时还得考虑专业以外的其他因素。

就像在设计政治制度时必须谨记“绝对权力导致绝对腐败”一样，“医患之间存在内在冲突”也应该成为改革医疗制度时谨记的一个规律。和谐的医患关系和清明的政治一样，都不是依靠道德教育或是高压手段就能够实现的，而是得落实到具体的制度安排之上。