69起护理不良事件的原因分析与对策

2014-09-10林家谊广西医科大学第七附属医院广西梧州543000

吉林医学 2014年1期

关键词：事件报告我院护士

林家谊 (广西医科大学第七附属医院，广西梧州 543000)

为确保患者安全［1］，消除护理不良事件的发生，对我院上报的69起不良事件的发生主要原因进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2009年1月～2012年9月我院护理人员呈报的护理不良事件69起，涉及的69名护理人员包括护士82名，涉及护士数37名;护师20名;主管护师12名。

1.2 研究方法:采用回顾性研究的方法，对我院2009年1月～2012年9月护理系统上报的不良事件进行回顾性分析。

1.3 统计学分析:采用频数、百分比(%)等方法描述不良事件的原因、分类以及涉及护士情况。

表1 69起不良事件发生的原因

2 结果

2.1 护理不良事件的原因:见表1。

2.2 不良事件分类:见表2。

表2 69起不良事件的分类情况

表3 69起护理不良事件涉及护士情况

2.3 护理不良事件涉及护士情况:我院临床一线护士共391名，涉及的护士 69名，护士职称所占比例最高(54%)。见表3。

3 讨论

3.1 护理不良事件报告情况［2－3］:①呈报依据 1982年卫生部发布的《医院工作制度和医院工作人员职责》的相关规定，对于医疗(护理)事故的报告以我国2002年9月颁布的《医疗事故的处理条例》第13、14条关于医疗事故报告制度的规定为主［4］;②上报形式以科室为单位，电话、书面报告;③上报时限:24 h内报告;④发生不良事件后，当事人填写《护理不良事件报告表》，记录事件的具体时间、地点、过程，采取的措施、可能发生的并发症等内容，护士长立即调查，分析原因并制定改进措施，一式三份，签名后一份提交大科，一份提交护理部。大科、护理部针对科室报告的不良事件进行原因分析、讨论。在每月护士长例会上，报告事件经过、原因、改进措施、跟踪处理等情况。护士长提供分享患者安全信息的机会，尤其是对可预防的不良事件进行分析，从而最大限度地避免类似事情的发生，达到提高护理质量的目的。

本结果显示，发生前5起不良事件的原因分别是药物管理和使用、沟通不良、违规操作、资料和培训、管理不当。

3.2 原因分析与对策:本研究结果提示，我院不良事件的主要原因药物管理和使用，沟通不良，患者评估。不良事件涉及资历比较低的护士。在药物管理和使用中发生的不良事件主要是配液时查对不严，加错药或配错液体，没有严格执行床边核对制度出现液体输错患者。派发口服药时在发药过程中没有严格执行查对制，造成药物发错。药物剂量不同，药房发错，没有查对出来，发给患者药物剂量或大或小。医院有制度确保配药、发药的正确流程，加强学习培训，严格执行给药制度和操作流程，加强责任心，对同一药名，不同剂量的药物做好说明和标志。在临床工作中，护士操作存在违规现象，特别是低年资护士基础知识、专业知识不牢固，临床经验不足。因此，重视继续教育，护理管理者加强对护理人员，特别是低年资护士进行评估的培训，根据护士的具体情况，分一级、二级、三级，分层培训基础知识和专科知识，特别是用药知识培训，并在日常护理工作中现场指导，加强督查与引导，通过采取一系列措施，进一步强化护理人员的意识，端正护理人员对正确给药、良好沟通、按规操作重要性的认识，从而减少因给药错误、沟通不良或违规操作而引起的不良事件的发生。