疏肝解郁胶囊联合rTMS治疗冠脉支架植入术后继发焦虑障碍的研究

黄琼 张新风

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院心内科，湖北 荆州 434000) (荆州市精神卫生中心心理科，湖北 荆州 434000)

冠脉支架植入术已经成为冠心病的一项重要的治疗手段，但大约24.4%的患者在术后会出现紧张和焦虑的情绪[1]，这些负性的情感往往会影响心血管疾病的康复进程，导致病情复发，还会降低生活质量[2]。焦虑障碍是冠心病发生发展的危险因素之一[3]，是患者发生主要不良心血管事件(MACE)的独立预测因子。本研究尝试在疏肝解郁胶囊治疗的基础上合并经颅重复磁刺激法(rTMS)，发现对冠脉支架植入术继发的焦虑障碍的患者疗效较好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2012年6月至2013年12月在荆州市第一人民医院心内科住院治疗的冠心病患者，经冠脉支架植入手术，性别不限，年龄50～80岁，术后伴发焦虑障碍。排除心脏起搏器或耳蜗植入的患者，排除近脑内刺激线圈区有金属材料，排除痴呆、交流障碍、严重心衰、肝肾功能不全、恶性肿瘤等。共收集120例。采用数字表法将患者随机分为研究组(疏肝解郁胶囊合并rTMS)和对照组(单用疏肝解郁胶囊)各60例。其中研究组男35例，女25例，年龄58～77岁，平均(67.5±9.7)岁，病程1个月～3年。对照组男33例，女27例；年龄54～76岁；平均 (65.6±8.9)岁，病程1个月～3年。两组性别、年龄、病程等各项资料比较无统计学意义(P均>0.05)。本研究获荆州市第一人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

采用随机对照研究的实验设计方法。两组患者均服用疏肝解郁胶囊(成都康弘药业股份有限公司生产)，一日两次，每次两粒。研究组同时接受连续8周共40次的rTMS治疗。

1.2.1 rTMS治疗 治疗仪器为重复经颅磁刺激器(丹麦Dantec公司生产，型号：MagPro R100)。由受过专业培训的治疗师负责实施。选用“8”字型线圈固定于大脑两侧，治疗前测定运动阈值，以单次刺激头皮位置是否引起右侧第一骨间外侧肌运动为标准判断运动阈值[4](motor threshold，MT)，连续10 次刺激中至少有5次能可以从肌电图上读取数据。采用运动诱发电位波幅I>0.05mV作为输出强度值(MT)。刺激部位以左侧背外侧额叶为主，依据患者身体反应情况选择l0-20Hz的刺激频率，起始刺激强度量为80%MT，最大刺激量100% MT。连续使用30个治疗序列，每个治疗序列刺激5秒，间隔40s。每次治疗可以产生1500次的刺激，治疗时间30min左右。

1.2.2 临床疗效测定 于治疗前及治疗后2、4、8周采用汉米尔顿焦虑量表(HAMA)、焦虑自评量表(SAS)评定焦虑症状[5]。采用HAMA减分率来判定临床疗效，HAMA减分率(%)=[(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分]×100%。疗效判断：减分率>75%为临床痊愈；减分率在50%～75%为显效；减分率达到25%但低于50%为好转；减分率<25%为无效。量表由两位主治医师医生进行评定，一致性评定Kappa值=0.92。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0软件统计分析，脱落病例未纳入统计分析。计量资料以(x±s)表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用双样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

120例病例中共有113例完成了8周的观察研究，脱落7例，总脱落率5.83%，其中研究组完成有58例，因药物不良反应脱落2例，脱落率3.33%；对照组完成有55例，因药物不良反应脱落3例，因依从性差脱落3例，脱落率8.33%。两组脱落率经比较无统计学意义(P>0.05)。两组在性别、年龄、糖尿病、高血脂、病变血管支数、植入支架数、急性心肌梗死方面经比较无统计学差异(P>0.05)。

表1 入组前两组患者临床资料比较

2.2 临床疗效比较

研究组临床痊愈7例，显效24例，好转22例，无效5例，总有效率为91.37%；对照组临床痊愈5例，显效18例，好转20例，无效12例，总有效率为78.18%。两组间疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组SAS、HAMA量表评分比较

治疗后第2、4、8周，研究组SAS、HAMA量表分值较治疗前减少(P<0.05)，对照组亦较治疗前减少(P<0.05)；组间比较，治疗后4、8周研究组SAS、HAMA量表分值较对照组改善明显(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组SAS、HAMA量表评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；组间比较，ΔP<0.05。

2.4 药物不良反应比较

研究组出现的不良反应为口干1例、烦躁不安2例；对照组不良反应为口干1例、便秘2例、烦躁不安2例。所出现的不良反应程度较轻，患者一般能够耐受，未发现严重的副反应。两组实验室检查(血常规、尿常规、血生化指标及心电图)在试验前后均无明显的异常。两组不良反应的发生率分别5.17%和9.09%，经比较无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

据国内外研究报道，冠心病患者存在焦虑、抑郁、紧张等情绪[6]，这些负性情绪不仅是发生心血管不良事件的高危信号，也对疾病的预后产生重要的影响。冠脉支架植入术为冠心病的一项重要的治疗手段，术后焦虑问题可能与动脉粥样硬化的形成有关，也可能与患者恐惧手术风险、手术效果、害怕疼痛，担心支架脱落移位、后遗症及担心经济问题有关[7]。焦虑障碍可能加重患者自主神经不稳定，导致冠脉痉挛、加重心肌缺血。还可能增高交感神经的张力，升高血压，增快心率，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血症状[8]。焦虑障碍还可能使心脏复极不稳定，增加Q-T间期的离散度[9]，甚至引起心脏猝死。

焦虑障碍在中医辩证上属“郁证”， 证型为气郁化火、心脾两虚、肝气郁结、肝阴亏虚、心胆气虚、痰气郁结。其病机为情志刺激，首先伤肝，肝失疏泄、刚柔不济，刚者及心，柔及脾肺，导致气血阴阳的失衡。舒肝解郁胶囊为贯叶金丝桃和刺五加的合成制剂。贯叶金丝桃具有清热解毒，开郁安神、凉血养阴的功效，能抑制大脑中枢对5-HT、DA和NE等神经递质的再摄取，提高突触间隙内单胺递质的浓度而产生抗抑郁效果。刺五加有补肾安心、益气健脾之功效，可以促进体液免疫和细胞免疫，宁心安神、抗疲劳。两药组合使用起疏肝解郁、宁心安神、健脾益气的作用，能改善患者紧张焦虑的症状。

rTMS是一种新兴的神经电生理技术[10]，通过对患者特定的皮质给予重复的TMS刺激，影响大脑皮层，重建皮质的活动功能。rTMS技术的优点不仅可以改善大脑局部血流和脑代谢[11]，还可以影响五羟色胺(5-TH)、多巴胺(DA)等多种神经递质及传递，从而能够调节兴奋性神经元基因表达，起改善焦虑症状的作用[12]。本研究证实，疏肝解郁胶囊对冠脉支架植入术后继发的焦虑障碍有一定的改善作用，但合并rTMS技术对焦虑症状改善更为明显，研究组有效率为91.37%，高于对照组的78.18%(P<0.05)。且合并rTMS技术后起效更为迅速，研究组在治疗第2周时HAMA、SDS就较治疗前较少，对照组直至第4周时症状才明显改善。况且在治疗第4、8周后，研究组HAMA、SDS量表改善要明显优于对照组(P<0.05))。两组不良反应的发生率差异不大，分别为5.17%和9.09%。

综上所述，疏肝解郁胶囊合用rTMS治疗冠脉支架植入术后所伴发的焦虑障碍安全有效，值得在临床上推广。但由于本研究纳入的样本数量较少，观察时间较短，望今后采取多中心、大样本、随机双盲对照试验进一步论证。

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