薄壁空洞性肺癌：24例病例分析及文献回顾

郭俊唐 梁朝阳 初向阳 周乃康 孙玉鹗 刘阳

肺囊性病变在肺计算机断层扫描（computed tomography, CT）上常见，包含了多种疾病。一般认为壁厚度＜4 mm的含气腔病变为囊性病变，而厚度＞4 mm或者周围有浸润或肿物的含气腔称为空洞。肺孤立性囊性病变一般认为是良性病变[1,2]。1954年，英国的Anderson和Pierce[3]首先报道了表现为囊性病变的肺癌。作为少见的肺癌特殊表现类型，薄壁囊性肺癌在临床中经常被误诊。我们总结了过去6年连续收治的24例表现为薄壁囊性病变的肺癌，并首次将此类肺癌定义为薄壁空洞性肺癌，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我们将影像学上表现为囊性且75%以上囊壁厚度＜4 mm的肺癌定义为薄壁空洞性肺癌。自2007年3月-2013年12月，解放军总医院胸外科共收治4,897例原发性肺癌患者，选取其中24例影像学表现为薄壁空洞型肺癌为研究对象。

1.2 方法 本文回顾性总结24例病例的临床资料、病理结果及随访情况。每位患者均行胸部X线、胸部CT，7例患者行氟代脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层显像（fluorodeoxyglucose positron emission tomography, FDPPET）/CT检查。TNM （tumor-node-metastasis）分期采用第7版国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control, UICC）肺癌分期。

2 结果

2.1 一般情况 24例病例中男性19例，女性5例，平均年龄56.5岁。薄壁空洞型肺癌在我科同期接受手术的肺癌中比例为0.49%（24/4,897）。同期行肺孤立性空洞手术396例，薄壁空洞型肺癌占6%。14例无临床症状，于查体时发现。10例有呼吸道症状，其中4例表现为咳嗽，5例咳嗽伴痰中带血，1例有低热。6例患者有重度吸烟史。仅有1例有肺大疱病史。2例既往有肺癌病史，术后复查发现对侧肺囊性病变。

2.2 影像学表现 每位患者均行胸部CT及胸片检查。胸部CT表现为直径2 cm-6 cm的囊性病变。5例患者有连续的CT观察，表现为持续增大，壁有所增厚（图1）。7例行FDG PET-CT检查，除1例囊壁外缘有高代谢外其余6例均无异常高代谢。所有24例均为周围性肺癌。其中7例位于右肺上叶，1例右肺中叶，5例右肺下叶，5例左肺上叶，6例左肺下叶。3例患者有双原发肺癌（另一原发灶均为实性）。

2.3 诊断 术前观察期1周-5年，从发现病变至获得诊断平均为9.2周。4例被误诊为结核，2例被误诊为肺大疱，2例被误诊为真菌感染。接受抗炎治疗4例。

2.4 手术及病理 24例中15例行肺叶切除术，7例行楔形切除术，1例行全肺切除术，1例因胸膜转移行胸膜活检术。术后病理回报：18例为腺癌，其中包括4例原位腺癌及2例微浸润腺癌，3例鳞癌，1例大细胞癌，1例小细胞癌，1例腺鳞癌。18例无淋巴结转移，2例N1淋巴结转移，4例N2淋巴结转移。TNM分期：Ia期16例，Ib期1例，IIa期2例，IIIa期3例，IIIb期1例，IV期1例。

图1 患者68岁，男性。A：2008年查体胸部CT显示左肺下叶薄壁空洞性病变；B：2011年胸部CT显示左肺下叶薄壁空洞性病变变大，内侧壁不均匀增厚。术后病理证实为高分化腺癌。Fig 1 68-yr-old, male. A: Computed tomography (CT) in 2008 revealed a thin-walled cystic lesion in left lower lobe; B: CT in 2011 showed that cystic lesion in left lower lobe enlarged and wall thickened. Pathological examination proved as well differentiated adenocarcinoma.

2.5 辅助治疗及随访 7例进展期肺癌接受了辅助治疗。6例接受化疗，1例接受放化疗，1例接受表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptortyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）治疗。平均随访时间28个月，3例因肺癌死亡，其余21例未见复发。

3 讨论

肺孤立性囊性病变一般认为是良性病变。恶性病变较良性病变比较有较高的厚壁空洞发生率[4]。Woodring等[5]报道空洞壁最厚部分厚度可以用来鉴别良性空洞和恶性空洞。在65例患者中，空洞壁小于1 mm的均为良性，壁厚为2 mm-4 mm的空洞中14%为恶性，壁厚为5 mm-15 mm的空洞中49%为恶性，而壁厚大于15 mm的95%为恶性。本研究显示薄壁空洞性肺癌在肺孤立性空洞病变外科病例中比例为6%，属于少见疾病。其他常见的疾病包括肺大疱、先天性囊性病变、结核和肺真菌病。除了肺癌，囊性腺样癌和部分转移瘤也可以表现为囊性病变。本报道未涉及转移瘤。

表1 薄壁空洞性肺癌相关文献小结Tab 1 Summary of latest literatures about thin-walled cystic lung cancer

1954年，英国的Anderson和Pierce首先报道了表现为囊性病变的肺癌。在过去20年里，有数个关于肺薄壁空洞性肺癌的相关文献，大多数为个案报道，且多数来自亚洲国家[6-16]（表1）。日本学者Sugimoto[12]于2007年报道了8例影像学上表现为薄壁空洞的肺癌，为过去报道病例数最大的一组。本文收集了24例影像学表现为囊性的肺癌，并将此类肺癌命名为薄壁空洞性肺癌。

与实性肺癌一样，薄壁空洞性肺癌也可以表现为呼吸道症状。部分患者无症状而偶尔查体时发现。本组中发现至获得诊断平均为9.2周。确诊前常应用抗炎、抗结核等治疗。这表明薄壁空洞性肺癌在影像学上属于不典型肺癌而诊断困难。因此，临床工作中应注意此类肺癌。

虽然恶性囊性病变与良性病变鉴别困难，高分辨CT仍是薄壁空洞性肺癌诊断主要手段。当遇到无肺气肿及肺大疱病史患者新发肺囊性病变时，我们应怀疑恶性。此类患者应密切随访。如果肺囊性病变显示出一些恶性征象，如壁不规则增厚、出现结节、增大等，有必要手术干预。PET-CT在薄壁空洞性肺癌诊断中阳性率较低，可能与病例数少有关。普通经皮肺穿刺活检因取材困难，对薄壁空洞性肺癌诊断效率低，且有可能造成气胸。Nakahara等[17]应用CT引导经皮细针盥洗技术，对薄壁空洞性病变诊断准确率明显升高。

传统观念认为肺鳞状细胞癌易形成薄壁空洞[18]。Anderson和Pierce报道的5例病例中组织学类型全部为鳞状细胞癌。然而新近报道的薄壁空洞性肺癌中腺癌比例明显增加，尤其是细支气管肺泡癌（目前新命名为原位腺癌）。本组中腺癌占绝大多数。各种病理类型的肺癌均可表现为孤立的薄壁空洞。

薄壁空洞性肺癌是一种影像学上特殊的肺癌类型，也可能是肺癌发生发展的特殊阶段。其形成的机制不明，可能的解释有[6,11,16,18,19]：①气道狭窄后止回阀机制；②实性病变由于坏死、脓肿形成、酶消化等原因而中心分解；③肺周围组织的弹性回缩引起空洞牵拉，壁变薄； ④已有的囊性结构如支气管囊肿或肺大疱发生癌变。止回阀机制被大多数学者所接受[6,11,20]。我们数据中缺少支持该机制的病理学证据。

不像厚壁空洞性肺癌，本组病例有相对较好的预后。主要原因是两种类型的肺癌的形成机制不同。厚壁空洞性肺癌血管浸润更常见[18]。而大多数薄壁空洞性肺癌是由阀门效应引起。其次，本组病例TNM分期较早，24例中16例为Ia期肺癌。

薄壁空洞性肺癌是一种少见的肺癌类型。在肺囊性病变鉴别诊断时应考虑到这种不典型肺癌。如果能早期诊断，薄壁空洞性肺癌能获得较好预后。