经导管选择性动脉栓塞术治疗十二指肠溃疡急性大出血的疗效分析

王志伟，李晓光，石海峰，潘 杰，张晓波，杨 宁，金征宇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京100730

十二指肠溃疡是临床上十分常见的消化道疾病，随着质子泵抑制剂与抗幽门螺杆菌治疗的广泛应用，约90%的十二指肠溃疡患者得到有效治疗，其并发症的发生率明显下降［1］。但仍有部分患者由于对疾病认识不足未能及时诊治，或由于长期使用皮质醇激素、慢性肾功能不全、急性应激状态等原因导致溃疡并发症的出现。急性大出血就是其严重的并发症，也是目前非门静脉高压所致上消化道出血的最常见病因，死亡率高达5% ～10%［2-3］，所以对十二指肠溃疡大出血的患者需要早期诊断和及时治疗。以往内镜是溃疡出血最重要的诊治手段，而随着血管介入技术和栓塞材料的进步，使得经导管选择性动脉栓塞术成为治疗溃疡急性大出血的一种新方法，尤其适合于对内镜止血失败或无法耐受内镜检查的患者。但以往国内对于栓塞治疗溃疡出血的报道病例数较少，所用栓塞材料及栓塞方法也不尽相同［4-6］。本研究观察了23例采用经导管选择性动脉栓塞术治疗溃疡大出血的患者，栓塞剂均为弹簧圈联合明胶海绵，以评价此方法的安全性和有效性。

对象和方法

对象2008年7月至2012年12月在北京协和医院因十二指肠溃疡急性大出血而接受动脉栓塞治疗的患者23例，其中，男15例，女 8例，平均年龄(51±19)岁 (31～79岁)。全部患者均表现为呕血或胃管内引流出血性液体;血红蛋白下降 (下降1.7～6.9 g/L，平均4.3 g/L);经补液输血 (2～10 U红细胞输注)抑酸止血等内科积极治疗后出血仍未缓解。13例患者曾急诊行内镜检查明确十二指肠溃疡出血，其中5例为球部溃疡，5例为球后溃疡，3例为多发溃疡;10例患者内镜止血失败，3例内镜即刻止血成功，但内镜治疗后3 d内再次出现大出血。另10例患者在急性出血期伴明显循环不稳定 (血压下降，心率加快)而直接接受动脉造影检查，其中7例患者既往有十二指肠溃疡病史。这10例患者在随访过程中均经内镜检查证实存在十二指肠溃疡。23例患者中，7例合并慢性肾功能不全，3例为自身免疫病患者长期使用皮质醇激素，3例为非腹部术后1～7 d的患者，另外10例为常规患者，无相关合并症。

栓塞方法全部患者均请消化内科及腹部外科医师会诊，与患者及其家属讨论后决定采用选择性动脉栓塞术治疗，均签署手术知情同意书。采用数字减影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)机(Siemens，德国)，双侧腹股沟消毒铺巾，局麻下采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，置入5 F血管鞘(Cordis，美国)，由导丝引入5 F Cobra2导管 (TERUMO，日本)或Simmons1导管 (TERUMO，日本)行腹腔动脉造影，包括腹腔干动脉、肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉等。血管造影显示消化道出血的阳性表现可分为直接征象和间接征象。直接征象表现为对比剂的外溢;而间接征象为假性动脉瘤或动静脉畸形形成等。一旦发现这些征象，即引入同轴微导管 (2.7/2.9 Fr.Progreat TERUMO，日本)超选至病变动脉附近，使用0.018 inch的塔形微弹簧圈(MWCE-18S-3/2，4/2，5/2，6/2，Cook，USA)栓塞出血部位远近端血管，并在弹簧圈之间配以明胶海绵颗粒 (500～700 um)，形成“夹心法”式栓塞。

疗效评价动脉栓塞治疗技术成功定义为:治疗后即刻再次造影，病变部位无对比剂外溢，或动脉瘤腔、动静脉畸形不再显影。术后严密监测患者生命体征、腹部体征以及血红蛋白变化情况。随访时间至2013年12月。

结 果

治疗情况对13例曾急诊行内镜检查明确十二指肠溃疡出血的患者，造影过程中9例显示有对比剂的外溢，4例未见明确出血直接及间接征象，根据胃镜钛夹位置对胃十二指肠动脉进行了栓塞。10例在急性出血期未接受胃镜检查的患者在造影过程中有9例显示有对比剂的外溢，1例胃网膜右动脉动脉瘤形成。栓塞动脉包括胃十二指肠动脉 (n=15)(图1)，胰十二指肠动脉弓 (n=6)和胃网膜右动脉 (n=2)。所有患者栓塞技术上均获成功。栓塞过程中，4例患者出现一过性血压降低，其中1例患者血压测不出伴意识丧失，紧急行心肺复苏后好转。23例患者栓塞术后继续行抑酸止血治疗，20例术后出血明显减少，1～3 d内出血停止，血红蛋白保持稳定。3例患者栓塞后48 h内再次大量出血，1例再次接受腹腔动脉造影检查，造影示胰十二指肠动脉分支有对比剂外溢 (非原栓塞动脉)，进行栓塞治疗后出血停止;另2例未再行动脉造影检查而直接行外科手术治疗。经导管选择性动脉栓塞大出血总的临床成功率为91%(21/23)。

栓塞并发症栓塞后2例患者出现腹痛，对症治疗后好转，无其他并发症发生。7例肾功能不全患者栓塞后4例需透析治疗。全部患者经动脉栓塞治疗后均顺利出院。

随访对21例栓塞治疗完全止血的患者随访3～27个月 (中位随访时间13个月)，未再发生上消化出血。

图1 经导管选择性动脉栓塞治疗急性大出血Fig 1 Transarterial embolization for acute massive hemorrhage

讨 论

对于十二指肠溃疡急性出血要早期诊断并及时处理，尤其是发生在有基础疾病或术后的患者，因其对失血性休克的耐受性较差，此时的大出血会有很高的死亡率［7］。内窥镜检查和内镜下治疗是目前公认的检查和治疗方法。但当患者不能耐受或配合内镜检查，以及内镜治疗后止血效果不佳时，就需考虑外科手术或经动脉栓塞治疗。然而急诊行外科手术死亡率可高达36%［8］，尤其是对于高龄同时伴有多种基础疾病以及外科术后的患者，死亡率会更高。近些年来随着介入治疗技术及材料的快速进展，使得动脉栓塞成为治疗急性出血的一种较好方法。文献报道与外科手术止血相比，经导管选择性动脉栓塞术治疗十二指肠溃疡出血具有无需全身麻醉、手术时间短、创伤小、止血效果确切等优点［8-11］，目前已成为治疗十二指肠溃疡出血的一种重要手段。

经导管选择性动脉栓塞术治疗溃疡出血技术成功率很高，文献报道为90% ～100%［8］。而常规临床治疗成功率文献报道为64% ～72%，20% ～30%的患者还需要进一步的手术治疗［9-11］。早期研究显示，经动脉栓塞治疗十二指肠溃疡出血的临床成功率要低于其他部位的消化道出血。而Anil等［10］报道的治疗成功率高达93.3%，与本组患者相仿。总结本组栓塞治疗成功率较高的经验有以下几点原因:(1)检查方式及检查流程的选择。对于十二指肠溃疡急性出血的患者，若内科保守治疗后生命体征尚稳定，首选内镜检查，内镜对溃疡出血的定位十分准确，有利于指导栓塞治疗。这是因为动脉出血一般都是间断性的，行动脉造影时不一定能发现出血征象，也就不能进行有效治疗。文献中报道对溃疡出血动脉造影只有10%～75%的比例可以发现对比剂外溢征象［12-13］。而当内镜确诊是十二指肠溃疡出血后，即使动脉造影未见明确出血征象，也可依据解剖关系对十二指肠的主要供血动脉——胃十二指肠动脉进行栓塞。本组患者中即有4例患者根据内镜定位进行栓塞，效果良好。另一类患者出血迅猛，病情危重，患者的耐受性差，影响内镜检查，同时由于胃肠道内大量的积血，使得内镜较难准确定位出血部位及有效止血。这时直接选择行动脉造影发现出血部位的诊断阳性率较高，但对这类患者进行动脉造影时，要充分准备好抢救措施，本组患者中即有1例术中出现心脏骤停，经过及时的心肺复苏后好转。(2)栓塞技术对栓塞成功率影响重大。胃十二指肠区血供十分丰富，与其他小肠及结肠的血供特点不同，肝总动脉发出胃十二指肠动脉，胃十二指肠动脉继而发出胰十二指肠上前、上后动脉，与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下前、下后动脉形成胰头动脉弓，对胰头及大部分十二指肠供血。涉及胰头动脉弓出血的栓塞，要将出血动脉远近端同时进行栓塞。栓塞后要做腹腔干动脉与肠系膜上动脉造影，进一步寻找有无侧枝循环供血。(3)栓塞剂的选择。各种栓塞材料包括弹簧、明胶海绵、聚乙烯醇 (PVA)、N-J基氰基丙烯酸盐 (NBCA)等均可用于十二指肠溃疡栓塞。弹簧圈作为一种永久栓塞材料，常用于消化道出血的栓塞治疗中，其可以精确释放到指定部位，通过促进局部血栓形成达到止血的目的。颗粒栓塞剂如明胶海绵与PVA颗粒也可用于消化道出血患者的栓塞治疗。使用弹簧圈联合颗粒栓塞剂对十二指肠溃疡出血的止血效果要优于单独使用这两种栓塞剂，本组患者均采用弹簧圈进行致密填塞，在弹簧圈之间填充明胶海绵，形成“夹心法”式栓塞，避免侧枝代偿形成再出血，同时使用明胶海绵可减少弹簧圈的使用，降低操作成本，减轻患者负担。明胶海绵颗粒一般选用500～700 μm，这种较大的颗粒可以避免毛细血管床的栓塞，避免组织缺血的发生。本组有3例患者经过一次栓塞治疗后仍有出血，胃镜检查及手术所见患者溃疡面较大，溃疡面供血动脉较多，虽然将胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉弓进行了栓塞，但仍有部分小血管出血。

对溃疡出血的患者进行动脉栓塞止血治疗，治疗后会出现腹痛发热等栓塞后反应，对症治疗即可缓解。而最严重的并发症就是不可逆的胃肠道缺血而导致坏死穿孔，在实际栓塞过程中应尽量将栓塞材料置于最接近出血的动脉分支内，避免扩大栓塞范围，使用直径较大的颗粒栓塞剂，这样可以有效的避免胃肠道缺血。从文献报道［8-11］及本组病例治疗情况来看，无一例患者栓塞后发生胃肠道坏死穿孔。

综上，经导管选择性动脉栓塞术为十二指肠溃疡急性大出血的治疗开辟了一个新天地，其安全性和有效性正在被越来越多的病例报道所证实，尤其是为内镜治疗失败或无法耐受内镜治疗的患者提供了一种有效微创的治疗手段。

［1］Song JS，Kwak HS，Chung GH.Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:the usefulness of rotational angiography after endoscopic marking with a metallic clip ［J］.Korean J Radiol，2011，12(4):473-480.

［2］Barkun A，Sabbah S，Enns R，et al.The Canadian Registry on nonvariceal upper gastrointestinal bleeding and endoscopy(RUGBE):endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting［J］.Am J Gastroenterol，2004，99(7):1238-1246.

［3］Walsh RM，Anain P，Geisinger M，et al.Role of angiography and embolisation for massive gastroduodenal hemorrhage［J］.J Gastrointenst Surg，1999，3(1):61-65.

［4］朱光宇，滕皋军，郭金和，等.超选择性动脉栓塞术治疗消化性溃疡大出血［J］.中国医学影像技术，2005，21(10):1582-1584.

［5］王永利，程英升，张家兴，等.经导管动脉栓塞治疗急性十二指肠溃疡大出血29例［J］.世界华人消化杂志，2008，16(31):3571-3575.

［6］李强，李宜云，赵春梅.危重症十二指肠球部溃疡大出血的急诊动脉栓塞治疗［J］.介入放射学杂志，2011，20(6):476-478.

［7］Holme JB，Nielsen DT，Funch-Jensen P，et al.Transcatheter arterial embolization in patients with bleeding duodenal ulcer:an alternative to surgery［J］.Acta Radiol，2006，47(3):244-247.

［8］Schoenberg MH.Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding［J］.Langenbecks Arch Surg，2001，386(2):98-103.

［9］Loffroy R，Guiu B.Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from gastroduodenal ulcers［J］.World J Gastroenterol，2009，15(47):5889-5897.

［10］Anil G，Tan AG，Cheong HW，et al.Emergency gastroduodenal artery embolization by sandwich technique for angiographically obvious and oblivious，endotherapy failed bleeding duodenal ulcers［J］.Clin Radiol，2012，67(5):468-475.

［11］Loffroy R，Guiu B，Mezzetta L，et al.Short-and long-term results of transcatheter embolization for massive arterial hemorrhage from gastroduodenal ulcers not controlled by endoscopic hemostasis［J］.Can J Gastroenterol，2009，23(2):115-120.

［12］Eriksson LG，Sundbom M，Gustavsson S，et al.Endoscopic marking with a metallic clip facilitates transcatheter arterial embolisation in upper peptic ulcer bleeding［J］.J Vasc Interv Radiol，2006，17(6):959-964.

［13］van Vugt R，Bosscha K，van Munster IP，et al.Embolisation as treatment of choice for bleeding peptic ulcers in highrisk patients［J］.Dig Surg，2009，26(1):37-42.