乳腺恶性肿瘤手术方式探讨

储呈玉+邹强

摘 要 乳腺癌是严重威胁女性身心健康的恶性肿瘤之一，国内主流术式根治性乳房切除术可以大大降低乳腺癌死亡率。保乳手术在肿瘤治疗基础上兼顾乳房外形和患者心理，乳房肿瘤整形术通过将整形技术应用于乳腺肿瘤手术的诸多环节从而获得更显著的美学效果，两者在国内均有很大的发展空间，术式选择应当更加理性和乐观。

关键词 乳腺癌 乳房切除术 保乳手术 乳房重建

中图分类号：R737.9 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2012）16-0010-04

Surgical options in treatment of breast cancer

CHU Chengyu， ZOU Qiang

（Department of General Surgery of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Breast cancer is one of the major causes of death in women and its mortality in China has been dramatically reduced by the wide use of radical mastectomy. However， breast-conserving surgery takes breast image and psychological state into account based on the oncological treatment. Oncoplastic surgery of breast can achieve better aesthetic outcome by applying plastic techniques to the surgery of breast cancer. They both have broad development space. Appropriate surgical procedure should be chosen more rationally and optimistically.

KEY WORDS breast cancer； mastectomy； breast-conserving surgery； breast reconstruction

乳腺癌的发病率正在逐渐上升，已成为女性最常见的恶性肿瘤，但死亡率未随之上升，这归于乳腺癌治疗取得的进展，挽救了许多乳腺癌患者的生命。但遗憾的是乳腺癌根治性手术仍然是国内的主流术式，也就意味着必须切除乳房。而作为第二性征的乳房，对于女性身心健康来说，其重要性是不言而喻的。随着医学技术的进步和社会-心理-生物学治疗模式的转变，外科手术在根治肿瘤的同时，也着眼于患者的生存质量，着力探索让患者能有尊严地生存。在乳腺癌领域，人们的理解也发生了根本性转变，即从局部性疾病的认识，转为全身性疾病。从强调更为广泛更为彻底的局部手术，转变为在更加注重全身治疗的基础上，对局部治疗趋于更为合理与理性。在治疗疾病本身的同时，更加兼顾乳房外形的保护和心理感受的关爱，由此诞生了乳腺癌保留乳房（保乳）手术。但是，在我国接受保乳手术的比例极低，多数仍采用切除乳房的根治性手术，给女性患者留下巨大遗憾。本文就不同术式的特点、患者在选择这些术式时的纠结、怎样引导患者更合理、更理性地选择以及在保乳与不保乳之间不留遗憾或少留遗憾等话题，结合文献谈谈笔者的经验体会。

乳腺癌根治术

乳腺癌标准根治术的出现使乳腺癌患者的死亡率得到了极大的改善，沿用至今已100多年并成为其他手术的标杆，但该手术创伤大，不仅要切除乳房，还要切除胸大肌和胸小肌，对患者上肢功能和体形都损害严重。20世纪中期，许多乳腺外科医生逐步意识到，在肿瘤未直接侵犯胸大肌前，切除胸大肌并不能改善患者预后，在保留胸大肌或者保留胸大肌、胸小肌时，仍然可以顺利进行腋清扫，改良根治术就应运而生，一度成为乳腺癌治疗的金标准。即使是国外，仍然有近半数患者接受此类手术，在国内则是乳腺癌的主流术式。虽然在改良根治术的基础上又有不同的改进，比如保留乳头、乳晕等，遗憾的是乳房主体几乎被全部切除。

保乳手术

保乳手术（breast-conserving surgery， BCS）包括肿瘤的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。术后辅以放射治疗，合称为保乳治疗（breast-conserving therapy， BCT）。

浸润性乳腺癌保乳治疗的外科手术主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者[1]，包括临床Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌，尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。保乳治疗的绝对禁忌证为：①同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗；②病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形；③肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；④患者拒绝行保留乳房手术；⑤炎性乳腺癌。相对禁忌证包括：①活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差；②肿瘤直径>5 cm者；③靠近或侵犯乳头（如乳头Paget病）；④广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。

大样本临床试验证实，早期乳腺癌患者接受保乳治疗和全乳切除治疗后的生存率以及发生远处转移的概率相似，但局部复发率略有增加，辅助化疗和内分泌治疗的应用可降低同侧乳腺癌的复发风险。一般来讲，保乳手术原发灶切除范围包括肿瘤、肿瘤周围1～2 cm的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜，乳头乳晕复合体（nipple-areola complex， NAC）保留，乳房的整体形态轮廓可以保留。保乳术后外形效果受很多因素影响，不利因素包括原发灶位置偏下、手术切除范围过大、术后并发症以及瘤床的放射治疗等[2]。

保乳、不保乳的选择与纠结

由此我们不难看出，两种手术各有优缺点。根治性手术的优点在于相对彻底，术后不需要放射治疗（淋巴结区域除外），局部复发率低；缺点即失去乳房。保乳手术的优点在于创伤小，保留了乳房的基本外形；缺点是需要术后放疗，即使局部复发率可控，但毕竟还是有少数患者因局部复发最终切除乳房。正因为如此，在选择何种手术时，首先应该由医生在综合评估后，作出指导性建议。对于保乳者，要首先符合上述指证，患者愿意接受，最后还要术中切缘无肿瘤累及。

对于患者来说，突然被告知患有或可能患有乳腺癌时，所承受的打击可想而知。要患者立刻或近期马上作出保乳还是切乳的选择较为困难，因为她们不仅心情差，也缺乏这方面的知识，当被告知因为种种客观原因无法保乳时，对她们的打击是双重的。而对于理论上可以保乳的时候，她们的心情又是复杂的。一旦意识到保乳还是有一定理论上的复发率时，根据传统观念，多数患者会毫不犹豫地选择“保命”。有些患者在接受医生保乳建议的过程中，可能会受到方方面面的外来影响，如同期切除乳房患者的“负面”暗示，来自家庭传统落后观念的灌输，缺乏亲人的鼓励和精神支撑等。有些知识女性可能急于通过网络等媒体途径获得更多信息，但这些信息未必全面科学，有些保乳后复发的真实案例，或者保乳后对于复发的恐惧与焦虑，均会出现在这些媒体当中，使得一些能够保乳的患者选择了切除乳房。这些就成为国内保乳率低的主要因素。

乳房肿瘤整形术

切除乳房带来的心理负面感受，对于女性来说是巨大的，尤其是当疾病本身得到很好控制乃至治愈后。中国女性多含蓄内敛，这种感受往往很少流露，以致遗憾终生。另一方面，即使是保乳，也会造成部分乳房缺失，导致外形、手感和对称性缺损，而应运而生的乳房整形技术，可以很大程度地弥补上述遗憾。

乳房肿瘤整形术就是将整形技术用于乳腺肿瘤手术的诸多环节，包括狭义的保乳相关的部分乳房整复和更为广泛的乳房切除相关的全乳重建。

部分乳房重建

保乳手术可能带来乳房变形、不对称。传统观点认为乳房较小者保乳术后组织缺损大，美学效果不佳。事实上越来越多的证据显示，由于体积明显减小及不对称，乳房越大者术后美观性反而更差，并且保乳术后的放射治疗也对患侧乳房外形有不利影响[3]。有文献报道，10%～30%的患者对于其保乳术后乳房外形并不满意[4]。为了减少局部复发并最大可能维持自然乳房形态，产生了肿瘤整形外科（oncoplastic surgery）的概念。

肿瘤整形外科定义为带有广泛切缘的肿瘤切除以及随后进行的部分乳房切除缺损的即刻重建，也就是治疗性乳房整形。肿瘤整形试图达到的目标是，在进行破坏性切除以达到更大范围的干净切缘、减少局部复发的同时，保持乳房的对称、形状及轮廓，在不损害肿瘤治疗的原则下，获得更令人满意的最终美学效果[5]。

治疗性乳房整形在一定程度上扩大了保乳手术的适应证，主要是原发灶较大以及那些难以通过保乳手术获得理想外形的患者，肿瘤整形外科手段的应用使其乳房的保留成为可能[3]。肿瘤整形手术的绝对禁忌证与保乳手术类似，包括多灶性病变、胸壁累及、严重的皮肤受累、大范围恶性微小钙化灶、炎性乳腺癌等。尚无证据表明保乳手术基础上进行的乳房重建会增加并发症发生的概率，其潜在的并发症从肿瘤治疗角度来讲可能没有负面影响。严格的患者选择以及完备的手术技术能使手术死亡率降到最低。晚期并发症主要表现为脂肪坏死[6]。

进行保乳联合部分乳房重建决策前，必须对腺体缺损、手术切缘、患者的临床状况进行明确分析，从而行个体化治疗，在不违反肿瘤治疗原则的前提下，从美学角度满足患者的需要。

目前，用于部分乳房切除后缺损重建的方法基于两种不同的方式：组织移位和组织替代。组织移位方法包括局部组织重整、乳房缩小整形以及乳房上提固定。组织替代方法包括局部皮瓣和来自身体其他不同部位的远位皮瓣。手术方式的选择依赖于患者乳房大小、病灶位置、切除以及残留腺体体积。乳房较小、下垂轻微的患者比较适合组织替代方法，比如局部皮瓣、背阔肌肌皮瓣、侧胸皮瓣；乳房较大、下垂严重的患者更适合组织移位方法，比如临近组织的重整、乳房缩小整形、乳房上提固定。在某些情况下，治疗性乳房整形还包括对侧乳房的手术。对于最佳手术方式目前并无共识，而手术选择的决定因素在于术者的技术、经验以及缺损和残余腺体的相对大小。手术应当具有可重复性、对肿瘤本身治疗干预小并且具有长期美学效果[6]。

保乳手术加即刻重建意味着肿瘤切除和重建手术一气呵成，因为没有纤维瘢痕的形成，乳房形状重塑也更为方便，美学效果得到极大提升，与延迟重建相比，成功率高，并发症发生率降低。对于乳房较大（C、D罩杯）的患者而言，即刻重建能降低放疗难度，改善放疗导致的纤维化、乳房缩小及不对称。即刻重建允许更大的手术切除范围，从而减少切缘累及和再手术率，不足之处在于，手术时间延长以及对术者的要求更高。理论上，手术并发症会影响后续辅助治疗，但实际上许多研究表明保乳加即刻重建对后续的放化疗并无不利影响[7]，即刻重建时无法预估乳房最终外观，而术后放疗也可能会使乳房纤维化或萎缩，因此，一些整形医生会选择在保乳术后乳房形态稳定后行延期重建，也能显著缩短手术时间，缩小手术范围。

全乳重建

当患者不愿意或不能保乳时，乳房切除仍是手术治疗的金标准。在国外，一些BRCA基因突变的携带者一经诊断，常会选择接受预防性双侧乳房切除[8]。切除后乳房重建是一项在乳房切除术后外形修复的技术，尽管无法完全重现自然乳房的形态和质感，乳房重建还是致力于创造大小、形状、轮廓、位置等与健侧对称的乳房外观[9]。不断发展和改进的乳房重建技术能够显著减少患者因失去乳房而导致的身心压力，给患者带来更好的体形、更佳的生活质量、更多的自信以及更高的健康水平。

根据重建时间，乳房重建可以分为即刻重建、延期重建以及即刻-延期重建[1]。

乳房重建可在全乳切除的同时，在一次麻醉过程中完成，称为即刻重建，优点在于保留的乳房皮肤及下皱襞更有利于重塑乳房自然形态，达到良好的对称效果，患者几乎没有乳房缺失这一过程，身心痛苦少，节约费用。也有人担心即刻重建术后并发症的产生增加，可能耽误必要的辅助治疗，对这一观点尚存争议。因此，重建也可以在全乳切除术后的数月或数年进行，称为延期重建，这一时间往往取决于患者。延期重建更适合于那些更关注肿瘤治疗本身或暂时还不能决定是否接受重建的患者。该术式技术上更具挑战性，常需通过皮肤扩张或移植获得足够的被覆，因而外形会显得不够自然或对称，瘢痕也更明显，费用相对也更高。在乳腺癌手术治疗同时置入组织扩张器保存乳房皮肤，再择期行乳房重建，称为即刻-延期重建。鉴于术后放疗对即刻乳房重建尤其是有植入物的重建可产生较大不良影响，可采取延期重建或即刻-延期重建。重建的时机选择取决于很多因素，只有充分考虑了各自的优缺点，以及患者自身的诸多因素，才能确定最佳的时间。

2009年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议向所有乳房切除患者提供即刻整形的机会，包括所有可能的重建手段，除非有严重的合并症或必要的辅助治疗使重建无法进行。保留皮肤的全乳房切除（skin-sparing mastectomy，SSM）可保留乳房被覆皮肤及下皱襞，尽管其发生皮瓣坏死的概率达10%～22%[10]，但这种手术方式更适合于重建，术后美学效果更佳，局部复发率与标准的乳房切除术相似。在保留乳头乳晕情况下行乳房重建的临床经验有些复杂，许多研究表明保留乳晕后外形更加逼真，患者满意度也更高；而持保留意见者则对乳头乳晕肿瘤累及、局部复发、缺血坏死、位置变化导致不对称、感觉异常等问题表示担忧。通过严格的患者选择、病理切缘检查、手术技巧的把握，保留乳头乳晕的乳房切除后行重建的总体趋势令人满意。

根据重建材料，乳房重建可以分为自体组织（皮瓣）重建、植入物重建以及联合两种材料（如背阔肌联合植入物）重建。植入物可以在乳房重建手术时，在胸大肌下方直接放置永久假体；或者先行放置组织扩张器，再择期更换为永久假体。植入物可以使用盐水囊假体、硅胶假体或含有硅胶外壳的盐水囊混合型假体。自体组织重建可以选择多种带蒂或游离皮瓣，转移至胸壁进行乳房塑型，最为常用的自体组织皮瓣包括扩大背阔肌肌皮瓣、带蒂横型腹直肌肌皮瓣（TRAM）、游离横型腹直肌肌皮瓣（F-TRAM）、保留肌束的游离TRAM（MS-FTRAM）、腹壁下血管穿支皮瓣（DIEP）、臀上动脉穿支皮瓣（SGAP）等。游离皮瓣乳房重建涉及显微外科技术，以及游离皮瓣的术后监测团队的建立[1]。植入物的优势在于创伤小、手术时间和恢复时间短、不需要损失供区，缺陷在于组织扩张外形不够自然、张力过大、在大乳房难以做到下垂效果、有可能需要更换或取出植入物、感染等。自体组织的优势在于能获得较大的乳房体积，并且后期移植组织体积与患者体重变化同步，能获得更为自然的外观和质感，不足在于有可能发生皮瓣部分或完全坏死、脂肪坏死、供区并发症、手术时间延长、瘢痕增加等。重建方式的选择需要根据患者需求、医生建议、供区功能损失、肿瘤生物学特性、术后治疗尤其是放疗以及其他情况（如生活习惯、吸烟、糖尿病、吸脂史等）作出最佳决策。

需要指出的是，最佳的美学效果往往不是一蹴而就的，有时候需要后续的手术调整，缺损乳头乳晕的再造就是其中一个方面，整个过程可能持续12～24个月，甚至更长时间。

展望

由于乳腺癌筛查技术的应用使越来越多的早期乳腺癌被发现，另一方面因为新辅助化疗使肿瘤体积缩小，并且治疗性乳房整形在一定程度上扩大了保乳手术的适应证，保乳机会增加。然而疾病本身、患者的选择等又使切除乳房的手术仍占据主导地位。因此，信息时代应重视媒体客观、准确、正面的宣传作用。乳房重建手术的开展也使很多患者在乳房保留或切除这一问题上不再纠结，因为即便行全乳切除，也有重建这一保障，因而对待保乳与否这一问题更加回归理性与乐观。事实上，针对乳腺癌患者的乳房重建仍发展缓慢。在乳房重建方式趋于多样化，女性自身有更多选择空间的当下，即便在美国，乳腺癌手术治疗的患者中仍只有1/3的患者有乳房重建需求，而在中国这一比例更低。从目前国内情况看，保乳手术、部分和全乳重建手术均有很大的发展空间。而开展的障碍不仅仅局限于此前一直强调的患者观念认识，也包括乳房重建对于术者决策、经验和技术水平的高要求，需要不断进行学习尝试、总结完善，以及患者的积极参与，从而使更多乳腺癌手术治疗患者在身心上获益。

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（收稿日期：2014-07-05）